乳腺x线检查方法及评判标准(05-11-10)

乳腺X线检查方法及报告评判标准,广东省妇幼保健院 郭庆禄,(一） 乳腺X线摄影检查方法,自从1969年法国Gros首先应用钼靶X线管进行乳腺X线摄影，大大提高了乳腺癌的诊断率。1973年上海成功研制中国第一台钼靶X线机，应用于临床诊断，发现了几例无肿块的早期隐性乳腺癌，此后该技术很快推广到全国各地。,乳腺X线摄影是目前诊断乳腺疾病，特别是发现早期乳腺癌的一种最重要，最有效的检查方法，也是诊断To期乳癌首选的检查方法。,乳腺摄影方法：乳腺的技术操作是一项精细的工作。要求操作人员不仅应有高度的责任心，同时还应掌握正确、熟练的操作技术。根据某专业医院大样本的回顾性评估，漏诊率约为2.3/10万，其原因主要为病灶未摄入片内。因此乳腺照片非常重要的一个质量指标应为“相关的标志性解剖结构应摄入片内”。,1.摄影体位：常用体位是侧 斜位(MLO)和轴位(CC),在侧斜位(MLO位)照片中，虽然由于各种因素会导致胸大肌显示形态不一，但必须在照片内上方见到，乳腺下角、头侧乳腺组织，腺体后脂肪组织及整个乳头均应清晰显示。,在头尾位(CC位)照片中，胸大肌应显示于照片边缘，腺体后脂肪组织，乳腺中间的组织，乳腺组织及整个乳头均应清晰显示。,2. 适当加压,乳腺摄影时适当加压会提高摄影效果，主要原因为：1)使散乱线减少，提高影像质量；2)使乳腺密度均匀；3)使重叠的乳腺结构分离，病变易于显示；4)使乳腺组织软射线量减少；5)使胶片距离缩小，几何模糊度随之降低；6)使乳房组织固定，防止移动。,由于加压使被检者产生不适感，因此必须在影像质量、不适感及厚度之间寻找最佳点，给出的三者最佳平衡点应为12kg左右，乳房压缩厚度为45mm。此外，应该注意加压时用手法尽量将乳房由胸壁向片内伸展，以防加压时将位于边缘的病灶挤压出片外。,同时，观察乳头是否在乳房中央位置并符合解剖位置，如乳头回缩，应将乳头轻轻拉出来，并要摊散开，放平，然后加压固定。 以上这些都是乳腺摄影中必须注意的问题。,选择性乳导管造影术，均在乳腺平片摄影后进行。方法简单、安全、无副作用，能显示导管内病变的部位、范围，程度及导管分支走向，对诊断治疗有一定的指导意义。,乳腺放大摄影：遇乳腺内可疑微细钙化或病灶，采用小焦点放大摄影，将乳房置于放大摄影支架上，按常规摄影取侧斜位或轴位。,乳腺X线数字化立体定位穿刺活检，是90年代在电子计算机辅助下开展起来的一种新的乳腺检查方法。该方法克服了由于人眼辩别能力的限制而造成遗漏，或由于诊断水平的限制，使患者的X线片上存在的细微信息不能客观地辩认出来。,通过电子计算机数字化立体定位仪指导，将乳腺穿刺针直接刺入乳腺可疑病变区，取得活体组织标本后，进行组织病理学检查的一种新的方法，由于它的科技含量高、技术设备先进、定位准确、创伤小，可广泛运用于临床,乳腺X线设备,意大利吉特圆形钼靶机 倾斜投照方式 正面双手摆位操作 三维立体数字化活检 俯卧位的活检,倾斜投照方式,在倾斜位置拍片时，视野较直立位置要大近2cm,正面双手摆位,医生直视乳房，摆位准确 双手牵引压迫，摆位效率高 侧位及斜侧位时摆位方便（其他机器这两个位置难摆） 容易发现压迫时的意外情况如：乳头溢液,数字化活检,直接CCD成像，不需要洗片 三维成像，任何两幅可定位 定点后计算机自动控制针运动 活检精度达到0.5mm,俯卧位活检,病人俯卧位置，无晕血晕针可能 俯卧位时病人不会移动 乳房自然下垂，可从各个方向进针，无盲区,新的圆形钼靶机,屏片式钼靶机,数字化钼靶机,（二）乳腺X线片报告系统标准,1992年美国放射学会提出乳腺影像报告和数据系统 ( Breast Imaging Reporting And Data System , BI-RADS ) , 至今已是第三版。这个系统对规范乳腺X线报告、减少影像描写的混淆，以及对普查的监测起着很大的作用。以下就其中的两大主要内容进行分述：标准影像术语和报告系统。,标准影像术语,一、肿块 ： 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变；仅在一个投照位置上见到的可疑肿块影，称为“致密影”。其中以边缘征像对判断肿块的性质为最重要。,肿块边缘描述：,1、 形态 圆形：肿块呈球形。 卵圆形：肿块为椭圆形或蛋形。 分叶形：肿块的表面呈波浪状改变。 不规则形：肿块的形态无法用上述改变描述。,2、 边缘 清晰：肿块与周围组织分界清晰、锐利。 小分叶：边缘呈小波浪状改变。 模糊：肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对肿块边缘作进一步判断。 浸润：边界不清晰是由于病灶本身向周围浸润所致，而非被周围正常组织遮盖所为。 星芒状：从肿块边缘发出的放射线状影。 日常工作中对鉴别模糊和浸润有时会有一定的困难，但通过局部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别会有帮助。,3、密度 高密度 等密度 低密度（不包括脂肪密度） 脂肪密度 肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比。大多数乳腺癌呈高或等密度；极少数乳腺可呈低密度；乳腺癌一般不含脂肪密度。,二、钙化 良性钙化常比恶性钙化大,呈较粗糙或边缘清晰的圆形钙化。恶性钙化常较小，需要放大镜来帮助显示。主要对钙化的形态和分布进行描述。良性钙化可不描写，但当这些钙化可能会引起另外医生误解时，这些良性钙化需要描述。,1、典型良性钙化 皮肤钙化：典型者中心呈透亮改变；不典型者可借助切线位投照予以鉴别。 血管钙化：管状或轨道状。 粗糙或爆米花样钙化：为纤维腺瘤的特征性表现。 粗棒状钙化：连续棒状钙化，偶可呈分支状，直径通常大于1mm，可能呈中央透亮改变。这些钙化常见于分泌性病变，如：浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。 圆形钙化：如果是多发，可能大小不一。小于1mm者，常位于小叶腺泡中。对小于0.5mm的，可称其为“点状”钙化。 “环形”或“蛋壳样钙化”：环壁很薄，常小于1mm，为球形物表面沉积的钙化。见于脂肪坏死或囊肿。,中空钙化：大小可从1mm到1cm甚至更大。边缘光滑呈圆形或卵形，中央为低密度。壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化。常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤。 牛奶样钙化：囊肿内钙化。在头足轴位（CC）表现不明显，为绒毛状或不定形状。在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形。 缝线样钙化：钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见。典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到。 营养不良性钙化：常在放疗后或外伤后的乳腺上见到。钙化形态不规则，多大于0.5mm，呈中空状改变。 点状钙化：直径小于0.5mm，边界清晰的圆形或卵圆形钙化。,2、不能定性的钙化 不定形或模糊钙化。常为圆形或薄片形，非常小而模糊，形态学上不能确定其性质。,3、高度恶性可能的钙化 多形性和不均质形钙化（颗粒点状钙化）：较不定形钙化更可疑。其大小形态不一，直径常小于0.5mm。 线样或线样分支钙化（铸形钙化）：细而不规则线样钙化，常不连续，直径小于0.5mm。这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。,叉样和勾样钙化，尤其是密度暗淡的潜钙化，数目约3-5粒以上，恶性可能性较大。,4、分布方式,用来描写钙化分布的形态特征，当多于一群的钙化而形态及分布相类似时，提示为多发性类似的群集钙化。,簇状：以前认为这是一种恶性分布形态。目前认为是一种中性分布形态，良恶性均可。指小于2cm3范围内的群集钙化。 线样：排列成线形，可见分支点。 段样：常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能是发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌病变也会有段样钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化分布方式。 区域状：较大范围内的钙化，不能用“段样”及“簇状”来描写。 弥慢或散在：随意分散分布在整个乳腺。,三、结构扭曲 是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象。,四、特殊征象 1、管状致密/单个扩张的导管 管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，则其意义不大。 2、乳腺内淋巴结 典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可以是一个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以作出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。,3、非对称性乳腺组织 与对侧乳腺组织比较方能作出判断。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无中心致密影，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有意义。 4、局灶性非对称性致密 不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变。它可能代表的是一个正常的乳腺岛。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。,五、合并征象 常与肿块或钙化征象合并，或为不伴有其他异常征象的单独改变。 1、皮肤凹陷：皮肤被拉到非正常位置处。 2、乳突凹陷：乳头向内收缩或内陷。 3、皮肤增厚：分局限性或弥漫性。 4、小梁增厚：乳腺纤维间隔增厚。,5、皮肤病变：如果两个投照位置都显示在乳腺组织中，则可能会被误认为乳腺内病变。 6、腋淋巴结肿大：对肿大的无脂肪替换的淋巴结需要描述，但X线片对肿大淋巴结的评价是不可靠的。 7、结构扭曲：可以是一个单独征象，也可以作为一个合并征象。 8、钙化：可以是一个单独征象，也可以作为一个合并征象。,六、病灶的定位 一个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在两个投照位上均被看到而得以证实，尤其在两个相互垂直的投照位显示时则更精确。,1、 哪一侧：左侧或右侧。 2、 部位：共七个区域。 患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限、内下象限四个区域。另外还有三个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。 深度：前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。,报告系统,报告系统应简明，陈述内容包括目前的检查并与前片比较，如未包括前片则须说明。,一、 整个乳腺构成的简明描述 对X线透过乳腺组织衰减总的描述，有助于判断X线诊断的可靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。由于X线摄影不能检出所有的乳腺癌，临床体格检查仍是乳腺癌普查的一个关键手段。对X线致密型乳腺，X线片对小病灶的检出能力是要下降的，临床医生意识到这一点是很重要的。,乳腺分型： 脂肪型：乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。 少腺体型：有散在的纤维腺体影。 多量腺体型：乳腺组织分布不均匀，呈密度不均匀改变。这一型会降低病灶检出的敏感性。 致密型：乳腺组织非常致密，可能会掩盖其中的病灶。乳腺癌发生的危险性与乳腺X线分型间无明确关系。,二、清楚描述任何一个有意义的发现,如有前片，则描写如何变化，是有意义的是新发现的病灶。,1、 肿块 大小 肿块类型 伴随钙化或其他征象 定位,2、 钙化 形态：类型和分布 伴随征象 定位,3、 结构扭曲 伴随的钙化或其他征象 定位,4、 特殊征象 伴随的钙化或其他征象 定位,三、总的印象,应给每一个病变作完整的分类和限定。在普查时，如不能最后确诊，应建议进一步检查（放大摄影、超声检查）以便作出最后的诊断。如果有可疑的异常发现，则报告中应建议活检。,四、评估分类,1、 评估是不完全的 0级：需要其他影像检查进一步评估。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。,2、评估是完全的-最后分类,I级：阴性。无异常发现，乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。 II级：良性发现。也是为阴性的X线发现，但是报告者可能想描述一些改变。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌