牙体牙髓病学第七节根管治疗术

第七节：根管治疗术 Root Canal Therapy,第五篇,一、根管治疗的基本概念,原理 适应证,第七节：根管治疗术,预防或治愈根尖周病,一、基本概念,第七节：根管治疗术,RCT的原理,机械预备 化学预备,严密充填 根管系统,防止再感染,彻底清除 病原刺激物,非感染根管(炎症活髓牙),摘除牙髓、机械成形,机械清理、成形,根管充填,根管内封药,根管充填,冲洗,感染根管（牙髓坏死牙）,无菌原则,一、基本概念,第七节：根管治疗术,RCT的原理,彻底清创原则,坏死牙髓 细菌及其毒物 感染的牙本质,一、基本概念,1、各型牙髓病，无法保存活髓者 2、各型根尖周病 3、牙外伤后，不适于保存活髓者 4、牙周牙髓联合病变 5、因修复治疗、外科手术需要摘除牙髓者,第七节：根管治疗术,RCT的适应证,凡需进行牙髓治疗的患牙均首选根管治疗,1患牙没有功能及修复的价值 2患牙缺少足够的牙周组织和骨的支持 3患者全身情况不佳，无法完成治疗 4患牙可疑为病灶感染的病源牙 5患者不愿意接受根管治疗,一、基本概念,RCT的非适应证,第七节：根管治疗术,髓腔进入 根管预备 根管消毒 根管充填,二、根管治疗的技术,第七节：根管治疗术,（一）髓腔进入,冠部预备,进入髓腔（开髓）,进入根管 直线通道,为根管的清理、成形和充填创造条件,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,RCT开髓的原则,1.开髓洞形与髓腔形态相适应,Outline form,与髓室顶的大小和形状相似髓腔外形在牙冠面的投影,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,2. 揭净髓室顶 保留髓室底和根管口的自然形态,RCT开髓的原则,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,3. 预备髓腔冠部 形成器械进入根管的直线通路,RCT开髓的原则,去除髓室侧壁的牙本质突起,器械直线进入根管,磨牙,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,4. 尽量保留健康牙体组织,RCT开髓的原则,开髓洞形：充分暴露髓室的最小开髓洞口,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,直线通路,牙体组织,平 衡,1.研读术前X线片了解髓腔解剖情况 2.去尽龋坏组织及影响开髓路径的修复体 3. 穿通髓腔，揭净髓室顶 4. 修整开髓洞形-髓腔的冠部预备 5. 探查根管口的位置和分布 6. 用小号file或reamer扩通根管, 建立根管通路 patency,RCT开髓步骤,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,开 髓 根管预备 根管消毒 根管充填,二、根管治疗的技术,Root Canal Preparation,Cleaning and Shaping the Root Canal System,（二）根管预备,根管清理 Cleaning,根管成形 Shaping,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,消除根管内感染物质利于根管消毒和封闭,清除根管内容物和感染物质,（二）根管预备,根管清洁 Cleaning,器械预备 化学预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,机械去除炎症坏死 牙髓及感染物质,溶解带出感染物质 杀灭感染物质,（二）根管预备,根管成形 Shaping,器械预备,根管充填,根管清洁,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,根管呈一定形状,根尖向根管 口内径渐大 有一定锥度,有利于,非根尖周的急性炎症期 各型牙髓炎 慢性根尖周炎,（二）根管预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,时机,1.有确切的工作长度(working length) 2.器械和药物限制在根管内，不超出根尖孔 3.使用化学药物进行根管冲洗 4.不破坏根管和根尖狭窄部的形态和位置 5.根管的末端形成根充挡(apical stop),（二）根管预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,原则,（二）根管预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,目标,（1）完善地清除根管系统的感染 （2）根管预备成流畅的圆锥形 （3）预备后的根管应保持根管和根尖狭窄部的原始形态和位置,去除炎症或坏死牙髓 生活牙髓：拔髓针 坏死牙髓：荡洗、冲洗,（二）根管预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,拔髓 extirpation,定义： WL: 从牙冠参照点到根尖狭窄部的距离 WL是根管预备和根管充填的长度,（二）根管预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,工作长度working length，WL,牙冠参照点,前牙:切端,后牙：牙尖或洞缘,Apical stop: 根充挡/根尖止点,WL定在Apical constriction,Apical constriction 牙周牙髓组织的分界线 其外为根尖/周组织 根管最狭窄处,?,根管预备,特点：直观 要求：X线投射角度要准确 缺点：根尖孔不在根尖 欠准确,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,确定WL的方法-方法1: X线片法,优 点：操作简便、 减少X线照射 准确率90% 禁忌证：装有心脏起搏器的患者 问 题：金属、穿孔等影响测定结果,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,确定WL的方法-方法2：电测法,频率型根尖定位仪,（二）根管预备,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,根管预备技术,Root Canal Instrumentation/ Shaping,步退法 Step-Back Technique（掌握） 步进法 Step-Down Technique（了解） 冠下法 Crown-Down Technique（了解）,根管预备技术,根管通畅锉（Canal patency file） 初锉（Initial apical file， IAF） 主锉（ Master apical file，MAF） 回锉 （Recapitulation file）,1. 几个概念/名词,根管通畅锉（Canal patency file） 探察根管走向 通畅根管 一般选用小号根管锉 多用10# or 8#锉,能够到达WL的最大号锉 既能达WL，又有紧缩感 常为15锉 常用于测量工作长度,初锉 （Initial apical file，IAF）,完成根尖预备的最大号锉 一般大于IAF 23号 决定根充时主尖大小,主锉（ Master apical file，MAF）,换大号器械前，回到小号锉到达WL 保持根管通畅 消除台阶 带出碎屑,回锉 （Recapitulation file）,Walton和Weine最早使用 适用于直和轻度弯曲根管 最基本的根管预备方法,步退法（StepBack Technique）,2. 技术要领,根管预备技术,1）通畅根管（patency） 2）确定工作长度 3）选择初锉（IAF),步退法（StepBack Technique）, 可达工作长度 最适合根尖狭窄部直径 常用做测定工作长度,2. 技术要领,4）根尖部预备 初锉3号 MAF 主锉能无阻力达WL 形成Apical stop，阻挡感,步退法（StepBack Technique）,2. 技术要领,5）根中部预备 器械每增大一号 进入长度1mm 主锉回锉至WL 共退34步,步退法（StepBack Technique）,2. 技术要领,6）根管冠部预备 用2和3GGB将 根管冠部扩大 主锉回锉使根管壁 光滑流畅,步退法（StepBack Technique）,2. 技术要领,简便安全，不易造成根尖损伤 根尖保持比较窄，不易引起超充,步退法优点,步退法（StepBack Technique）,步退法缺点 器械与根管接触面积增大 耗时费力 冠方阻力不去除 根尖预备困难 “活塞运动”残屑易推出根尖孔,步退法（StepBack Technique）, 机械冲洗：去除根管内容物 杀灭微生物 溶解组织 润滑作用 去除玷污层,（二）根管预备,根管冲洗 root canal irrigation,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,常用冲洗剂 次氯酸钠 5.25，可稀释成2.5、1.25、1、0.5 2氯胺-T（氯亚明） 3%过氧化氢 17的EDTA（乙二胺四乙酸二钠盐）,根管冲洗 root canal irrigation,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,方法： 冲洗器针头应进入根管深部 冲洗要频繁、量大 可辅以超声冲洗,冲洗贯穿根管预备始终 器械进入根管前后均要冲洗,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,根管冲洗 root canal irrigation,根管壁上由坏死组织、细菌、牙本质碎屑混合组成,玷污层 Smear Layer,微生物生长的底物 微渗漏的通道 减弱消毒剂的作用 妨碍根充材料渗入牙本质小管,去除玷污层的方法 根管预备后用17%的EDTA液体或10% 的柠檬酸浸泡根管1-2分钟 用次氯酸钠彻底冲洗根管,现代根管治疗术主张：去除玷污层,开通髓腔 根管预备 根管消毒 根管充填,二、根管治疗的技术,Root Canal Disinfection,Interim Dressing,（三）根管消毒,1）进一步清除根管系统内残留的微生物 2）缓解疼痛 3）减轻根尖炎症及渗出物 4）诱导根尖硬组织形成,目的和作用,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,（三）根管消毒,理想根管消毒药物的性能,杀菌力强且持续 渗透力强 对根尖周组织无刺激 不造成牙变色 储存和使用方便,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,（三）根管消毒,常用根管消毒药物,首选氢氧化钙：杀菌力较强 生物相容性好 促进组织矿化,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,封 药 方 法,用纸捻/螺旋充填器沾药糊导入根管内 约诊间需严密封闭髓腔 封药时间在1-2周,（三）根管消毒,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,常用根管消毒药物还有 甲醛甲酚合剂（FC） 樟脑酚合剂（CP） 抗菌素激素 碘仿等,（三）根管消毒,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,开通髓腔 根管预备 根管消毒 根管充填,二、根管治疗的技术,Root Canal Obturation,严密地封闭根管系统 消除进入根管系统的渗漏途径 “隔离”残留的病原体 为防治根尖周病创造有利的生物学环境,根管充填的目的,（四）根管充填,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,根管充填的时机,1、完成完善的根管预备 根管内干燥、无渗出、无异味 2、患牙无疼痛、不适等自觉症状 3、临床检查无肿胀、无叩痛等异常情况,临床上满足以下条件可进行根管充填：,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,非感染根管,急慢性牙髓炎,根管充填的时机,无症状和体征 根管干燥、无味,根管预备后可直接根充 无需根管内封药,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,感染根管,根管充填的时机,根管预备后 根管内封药消毒,感染严重的根管 有临床症状体征,易操作、液态或半固态可以变硬、 可封闭根尖和侧支、无收缩、 无渗漏、抑菌、不染色牙齿、 不刺激根尖周组织、易取出、 可消毒、X线阻射,根管充填的材料,1940 Grossman理想根充材料应具备：,现代根管充填术：牙胶为主，sealer为辅,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,牙胶 Gutta- Percha 生物学惰性 两种结晶形式（和）加热可熔融 可压缩填紧 可取出,根管充填的材料,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,牙胶尖 成分：牙胶、氧化锌等 ISO标准：0.02锥度，从15#-140# 非ISO标准：锥度大，不同锥度,根管充填的材料,第七节：根管治疗术,二、根管治疗的技术,根管封闭剂（ Sealer）： 生物学性质：