骨质疏松症的临床治疗

1,第八讲 骨质疏松症的临床治疗,Version 10.0,www.iscd.org,ISCD 骨密度测量临床医生培训教程 CCD,2012,2,Version 10.0,学习要点,了解骨质疏松症诊断和治疗的主要进展，认识骨质疏松症的治疗仍然不足 骨质疏松症高危患者的非药物治疗 预防和治疗骨质疏松症的药物,3,Version 10.0,学习要点,了解骨质疏松症诊断和治疗的主要进展，认识骨质疏松症的治疗仍然不足 骨质疏松症高危患者的非药物治疗 预防和治疗骨质疏松症的药物,4,Version 10.0,诊断 药物 临床工作建议,4,骨质疏松症的相关进展,C,5,Version 10.0,5,骨质疏松症的相关进展: 诊断,普通X线平片 1963: SPA 前臂 1983: DPA 第一台中轴骨密度测量仪 1987: DXA 目前的诊断 “金标准” 1995-2000: 美国DXA检测中心从 750个增加到 10,000 个,C,6,Version 10.0,骨质疏松症的相关进展 药物 FDA批准的药物,1984: 雌激素 1986: 降钙素(皮下） 1995: 双膦酸盐, 鼻喷降钙素 1999: 雷诺昔芬 2000: 利噻膦酸盐 2002: 特立帕泰 (PTH teriparatide） 2005: 依班膦酸盐 (IV 2006) 2007: 唑来膦酸 2010：德诺萨博 （Denosumab）,6,USA,7,Version 10.0,骨质疏松症的相关进展 药物 (中国 ？）,1984: 雌激素 1986: 降钙素 1995: 双膦酸盐, 鼻喷降钙素 1999: 雷诺昔芬 2000: 利噻膦酸盐 2002: PTH (teriparatide） 2005: 依班膦酸盐 (IV 2006) 2007: 唑来膦酸 IV,7,USA,8,Version 10.0,骨质疏松症的相关进展 临床工作建议,1994: WHO 技术报告 T值 1997: BMMA (DXA获得医疗报销 98年7月生效) 1998: NOF 指南 2002: USPSTF(美国预防服务行动委员会）: 筛查建议 2004: 外科医生报告（Surgeon Generals Report） 2005: HEDIS measure 髋部骨折后的治疗 2008: FRAX 10年骨折风险评价更新了NOF指南,8,USA,9,Version 10.0,尽管骨质疏松症的诊断和治疗有了很大发展，但是很多骨质疏松症患者并 没有得到诊断和治疗： 甚至已经发生了骨折的患者,9,10,Version 10.0,文献回顾: 脆性骨折后的骨质疏松症治疗,37 篇文章 1/94-1/03 治疗 钙剂 8-62% (平均 18%) HRT 0.5-55% (平均 10%) SERM 10%),Elliot-Gibson Osteoporos Int 2004;15:767-778,10,11,Version 10.0,学习要点,了解骨质疏松症诊断和治疗的主要进展，认识骨质疏松症的治疗仍然不足 骨质疏松症高危患者的非药物治疗 预防和治疗骨质疏松症的药物,12,Version 10.0,骨质疏松症的治疗目标,降低骨折风险 稳定或增加骨量 维持或改善骨质量 预防跌倒 骨折处理 缓解疼痛 稳定骨折，解剖复位 处理并发症 最大程度恢复肢体功能 心理支持,13,Version 10.0,非药物与药物治疗,非药物治疗 钙 维生素D 锻炼 预防摔倒 髋部护垫 椎体加固,药物治疗 批准的药物 联合治疗 其它药物 治疗指南,14,Version 10.0,非药物治疗 NOF 建议,摄入充足的钙剂和维生素D 钙：最少1200mg/天 维生素D：最少800-1000IU/天 有规律的负重和肌肉强度锻炼 不吸烟，不酗酒 预防摔倒,National Osteoporosis Foundation. 2008.,15,Version 10.0,15,钙补充可以减少骨丢失并降低骨折风险 A Meta-Analysis,钙或钙加维生素D BMD: 降低骨丢失率 23 个临床试验 (n = 41,419) 髋部: 减少骨丢失 0.54% (0.35-0.73%, p 0.0001) 椎体: 减少骨丢失 1.19% (0.76-1.61%, p 0.0001) 骨折: 降低骨折风险 17 个临床试验 (n = 52,625) RR 0.88 (CI 0.83-0.95, p = 0.0004) 钙补充在1200毫克以上并维生素D800国际单位以上人群疗效最好,Tang BM et al Lancet. 2007;370(9588):657,16,Version 10.0,16,WHI: 钙/维生素D,36,282 名 50-70 岁的女性 平均随访 7 年 1000 mg 钙 + 400 IU 维生素 D3 与安慰剂组 安慰机组自行补充最高1000 mg的钙和维生素D 600 IU 每天 50% 以上的人正在服用激素治疗,有些人在服用双膦酸盐或降钙素 骨密度检测 服用钙加D组的髋部 BMD高出 1.06% (p 0.01),Jackson RD et al N Engl J Med. 2006;354(7):669,17,Version 10.0,17,WHI报告： 骨折风险取决钙和维生素D的服用情况,意向治疗分析 髋部骨折 HR 0.88 (CI 0.72-1.08) 椎体骨折 HR 0.90 (CI 0.74-1.10) 全身骨折 HR 0.96 (CI 0.91-1.02) 肾结石增加 HR 1.17 (1.02-1.34) 女性的服用顺应性好 ( 80%的能坚持服 Ca/Vit D ) 髋部骨折 HR 0.71 (CI 0.52-0.97),Jackson RD et al N Engl J Med. 2006;354(7):669,18,Version 10.0,钙会增加血管疾病的风险吗? 钙补充与心血管意外事件,荟萃分析报告钙补充会增加心梗和心血管事件的风险 (Bolland, et. al, BMJ 2010) WHI的再分析数据中的16,718 名妇女 (46%) 在WHI 发现临床心梗和心血管事件复发时，并没有服用钙HR 1.16 (CI 1.01-1.34) p = 0.04 其他的8个分析数据和WHI数据 28,072病人 (8个临床试验和 WHI 亚组) 钙组，钙加D组，与安慰剂组 心血管事件 (心梗或中风) HR = 1.15 (1.03-1.27) p = 0.009,18,Bolland MJ et al. BMJ 2011;342:d2040,19,Version 10.0,2010钙补充的建议 IOM 报告,RDA (mg) 上限 (mg) 9-18 (男孩/女孩) 1300 3000 女性 （19-50岁） 1000 2500 孕妇 没有调整 50岁以上女性 1200 2000 男性 19-50岁 1000 2500 男性 50-70岁 1000 2000 男性 70岁以上 1200 2000,19,Institute of Medicine 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press,20,Version 10.0,钙： 总结,20,临床证据显示补充钙可以减少骨丢失，降低骨折风险 有些研究显示补充钙可能增加心血管事件的风险 对于是否如此，专家分歧很大 钙是促进骨骼健康的最简单的第一步。但是过量可能会对健康有负面影响,21,Version 10.0,21,低维生素D 状态很普遍,日照时间少 随着年龄的增加皮肤合成能力降低 饮食摄入维生素D很少,Holick MF New Engl J Med. 2007;357:266-281,22,Version 10.0,维生素D改善肌肉功能,维生D缺乏是老年人普遍存在的情况，它会导致肌肉无力，行走不稳，甚至摔倒 对这些人群使用维生素D治疗可以： 增加肌肉强度 增加行走的稳定性 减少摔倒和髋部骨折,Janssen HCJP, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:611. (review),23,Version 10.0,2010 IOM 报告:关于维生素D,通常每个人的总 25-OH vitamin D水平在 20 ng/mL 以上 但是20 ng/mL是否能对骨折有好处，还没有定论 在20-50 ng/mL 之间是安全的 RDA 覆盖了97.5%的人群 0-12 月 400 IU 每日 1-70 岁 600 IU 每日 70 岁以上 800 IU 每日,23,Institute of Medicine 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press,24,Version 10.0,“对大多数患者适当而安全的范围应该是75-125 nmol/L（30-50ng/ml)” “很多患者, 每日服用维生素D1000-2000 IU 才能维持总25(OH)D 水平在 30 ng/mL (75 nmol/L) 以上。” “迄今为止，应该有一个适合临床医生对任一个患者都适用的维生素D补充建议 。”,www.aace.com/alert/alert11302010.php,AACE 对 IOM 报告 的反应,25,Version 10.0,专家对现有数据的综述得出不同的结论 每日补充维生素D的建议,600-800 IU,600-800 IU,1,500-2,000 IU,800-1000 IU,26,Version 10.0,锻炼可以稳定或增加绝经后妇女的BMD,18个临床研究的系统性回顾 有氧负重抗力锻炼可以有效增加脊椎BMD 行走改善髋部BMD 上述研究结果仅供参考,Bonaiuti D, et al. The Cochrane Library. 2003;(3):AB000333.,27,Version 10.0,锻炼可以降低髋部骨折风险,0,20,40,60,80,100,120,140,3,3-8.9,9-14.9,15-23.9,23.9,活动,小时,/,周,髋部骨折率,/100,，,000,妇女每年,Feskanich D, et al. JAMA. 2002;288:2300.,一项护理研究中对61,200绝经后妇女进行每两年一次问卷的11年研究,每周每增加3小时活动，髋部骨折风险降低6% （P0.001）,28,Version 10.0,预防摔倒,纠正视力和听力受损 合理用药 浴室、卫生间使用扶手和防滑垫 避免使用可以移动的地毯 电线和电话线应在隐蔽处,保持行走区域的无障碍 卧室和浴室应用夜灯 有台阶和楼梯处安装扶手 必要时，使用行走帮助器 锻炼能增加肌肉强度和平衡能力（太极）,29,Version 10.0,学习要点,了解骨质疏松症诊断和治疗的主要进展，认识骨质疏松症的治疗仍然不足 骨质疏松症高危患者的非药物治疗 预防和治疗骨质疏松症的药物,30,Version 10.0,FDA批准的药物,31,Version 10.0,local,32,Version 10.0,雌激素,分类：抗骨吸收，激素 BMD：维持和增加绝经早期妇女的BMD 骨转换标志物：下降 骨折 降低脊椎、髋部和非椎体骨折 骨外作用 缓解雌激素缺乏症状 增加乳腺癌、深静脉血栓、