气道管理--护理

雾化吸入在围手术期患者 气道管理中的应用,阿斯利康豆婵婵 15838248606,主要内容,围手术期影响肺功能的因素 围手术期气道管理的措施 雾化吸入布地奈德快速有效控制气道慢性炎症 雾化护理操作和注意事项,术前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 颈/胸椎骨折 气管狭窄,术中 麻醉剂 气管插管/牵拉 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间),术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),围手术期影响肺功能的主要因素,蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制 和气体交换障碍（上腹部、胸腔手术尤为严重） 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重 长时间的气管插管/牵拉，造成局部粘膜水肿,赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对肺功能的影响,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：COPD），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。,气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. B.D.Woods and R.N.Sladen, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, British of Journal of Anaesthesia, 2009; 103: i57-i65,戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂,气道湿化或雾化 氧疗 糖皮质激素 机械通气 康复治疗,围手术期气道管理的主要措施,常用气道管理药物的给药方式,静脉给药2,1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):1631-1364.,静脉通路可监测中心静脉压 保证术中迅速输液 注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭,雾化给药1,2,雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点 雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛,为何需要吸入治疗？,肺部特点 可提供很大的面积（约75）以供药物吸收 有丰富血管 肺泡上皮较薄（0.10.5微米），促进药物快速吸收 治疗效率高 全身副作用小,围手术期雾化吸入的意义,湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难 解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅 减轻上呼吸道水肿 减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生,雾化吸入对患者的协同性要求少, 较口服或静脉给药，尤其适合手术患者1,1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC* 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,与其他吸入装置相比，雾化吸入2：,*氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC),雾化吸入疗法的优点,药物作用直接，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法； 用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用； 减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。 对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效 可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗,雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副 作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少， 尤其适用于手术患者。,适用于手术患者,2012胸外科围手术期气道管理专家共识,喷射雾化和超声雾化特点比较,喷射雾化,超声雾化,1. 气溶胶颗粒大小1 （颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）,影响因素,24 m,3.710.5m,2. 气雾量1 （气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2 ）,小, 耗液0.5mL/min,较大, 耗液12mL/min,3. 对雾化药物的影响1,几乎无,雾化时, 温度上升对某些药物可能不利,喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳3,1.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):105-110. 2.李洪霞,et al.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718. 3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.,传统的雾化吸入治疗方法,地塞米松不可以用于雾化,产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，药物只能沉积在大气道 ； 其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱 ； 其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效,杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报. 2009.12.10,不推荐的雾化药物,-糜蛋白酶,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,氨溴索,我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化,地塞米松,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显,茶碱,对气道上皮刺激，禁用雾化,中成药注射液,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,雾化需要使用雾化液：静脉注射液可能具有刺激性，不宜用于雾化,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志；2012.11（2）：105-110.,1、局部作用弱 气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活 局部受体亲和力弱、时间短 水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、 肺组织摄取较低,2、全身副作用大 地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用 是全身性长效激素，组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟）， 体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高,3、可被超声波或加热破坏，失去药理作用,地塞米松雾化欠合理的药理机制,结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大,1、雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的 2、细菌长期处于亚抑菌状态，产生严重的耐药 3、可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,庆大霉素雾化欠合理的临床机制,结论：庆大霉素局部吸入达不到治疗作用,1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）. 2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤. 3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4、有报道该药对肺组织有损伤,结论：-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,为什么-糜蛋白酶雾化欠合理?,临床常用气道管理药物治疗方案,抗菌药 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂,围手术期常用气道管理药物,支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,糖皮质激素推荐级别最高（ I 类 A 级）,目前常用雾化药物,常用的雾化吸入治疗方案,布地奈德 布地奈德+特步他林/沙丁胺醇 布地奈德+特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵 复方异丙托溴铵（或特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵）,以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。 可必特不可与其他药物混合雾化。,普米克®令舒®是唯一 获美国FDA批准的雾化糖皮质激素,Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.,普米克令舒的作用,布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。*,*2012胸外科围手术期气道管理专家共识,普米克®令舒®局部抗炎作用强,*卞如濂 2004年五月版,*以地塞米松的强度为1,局部抗炎强度为 地塞米松的980倍,BUD,抑制炎症,受体,长链脂肪酸,受体,BUD,布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用,普米克®令舒®唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER 2002.,FDA孕期用药分类： B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料 C: 动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险,2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘,吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率,GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /www.ginasthma.org.,2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗,吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,使用全身糖皮质激素的担忧,高血糖 免疫功能受抑,继发感染 肌纤维变性或坏死 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制,顾振纶等 医学药理学1996年版：288295,全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised