正常分娩的相关知识

正常分娩的相关知识,四川省宜宾市 江安县中医医院 2016年4月,一、分娩的概念,指妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部娩出的过程称为分娩。 早产：指妊娠满28周至不满37周（196天至258天）期间内分娩称为早产。 足月产：指妊娠满37周至不满42周期间内分娩称为足月产。 过期产：指妊娠满42周及其以后分娩称为过期产。,二、决定分娩的因素,1、产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 称为产力。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。 2、产道：产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。 3、胎儿：胎儿能否顺利通过产道取决于胎儿的大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。 4、精神心理因素,三、枕先露的分娩机制,分娩机制：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连窜适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。 2、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。,3、俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，以胎头最小的枕下前卤径取代较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前卤周径（平均32.6cm），以适应产道，有利于胎头继续下降。,4、内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。 5、仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。当胎头仰伸时，胎头双肩径沿左斜径进入骨盆入口。,6、复位及外旋转：胎头娩出时，胎头双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称为复位。 7、胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢体随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。 必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,四、分娩的临床经过及处理,1、先兆临产：出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。 （1）、假临产：孕妇在分娩发动前，常出现假临产。假临产的特点：宫缩持续时间短（30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加。宫缩时不时主要集中在下腹部，宫颈管不缩短，宫口,不扩张。常在夜间出现，清晨消失。给予强镇静药物能抑制宫缩。 （2）、胎儿下降感:又称轻松感，孕妇感觉上腹部受压感消失，进食量较前增多，呼吸较前轻快，系胎先露部进入骨盆入口，使宫底位置下降的缘故。,（3）、见红：在临产前24-48小时内，因宫颈内口附件的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂有少量出血，与宫颈管内粘液栓相混并排除，称为见红，是分娩即将开始比较可靠的征象；若阴道流血超过平时月经量，不应视为见红，应考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘，胎盘早剥等。,2、临产的诊断：临产开始的标志为规律逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间隙5-6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制临产。 3、总产程及产程分期：总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，分为三个产程：宫颈扩张期、胎儿娩出期、胎盘娩出期。,五、产程分期,1、第一产程：从开始出现间隙5-6分钟的规律宫缩到宫口开全，初产妇需要11-12小时，经产妇需要6-8小时。 2、第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需要1-2小时，经产妇需要数分钟至1小时。 3、第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，需要5-15分钟，不超过30分钟。,六、第一产程的临床经过及处理,一、临产表现： 1、规律宫缩：产程开始时，出血伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时宫缩持续时间较短（约30秒），且弱，间歇期较长（5-6分钟）。随产程进展，持续时间渐长（50-60秒）且强度增加，间歇期渐短，（2-3分钟）。当宫口近开全时宫缩持续时间可达1分钟，或更长，间歇期仅1-2分钟。,2、 宫口扩张：宫口扩张是临产后规律宫缩的结果。通过肛诊或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。宫口扩张的规律是潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，当宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔，有利于胎儿通过。若临床观察发现宫口不能如期扩张，可能存在宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。,3、胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。通过阴道检查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 4、胎膜破裂：简称破膜，胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水，简称前羊水，约100ml，形成的前羊水囊称为胎胞，宫缩时胎胞楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。正常破膜多发生在宫口近开全时。,二、产程观察及处理： 1、子宫收缩：观察宫缩规律性、持续时间、间隙时间、强度。 2、胎心：胎心监测是产程中极重要的观察指标。 （1）听诊器听取：目前常使用电子胎心听诊器。胎心听取应在宫缩间隙时。潜伏期应每隔1-2小时听胎心一次，活跃期胎心较频时，应每15-30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此法能方便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。,（2）使用胎儿监护仪：多用外监护仪描记胎心曲线，观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，观察时应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估1次。此法能较客观地判断胎儿在宫内的状态。,3、宫口扩张及胎头下降： （1）宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm，此期间扩张速度较慢，平均2-3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。活跃期是指宫口扩张3-10cm，此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。,（2）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达；其余依次类推。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为评估分娩难易的有效指标。,4、胎膜破裂：破膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出，一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。 5、精神安慰：产妇的精神状态影响宫缩及产程进展。初产妇产程长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，使产妇与助产人员密切合作，以便顺利分娩。若产妇在分娩时喊叫不安，应在有宫缩时指导产妇进行深呼吸，或用双手轻揉下腹部。若腰骶部胀痛，用手拳压迫腰骶部常能减轻不适感。,6、血压：宫缩时血压常会升高5-10mmHg，间歇期复原，产程中应每隔4-6小时测量一次，发现血压高，应增加测量次数并给予相应处理。 7、饮食与活动：应鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，主要摄入足够水分，必要时可静脉补液支持；宫缩不强且未破膜时，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。,8、排尿与排便：应鼓励产妇每2-4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。排尿困难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm时，可行温肥皂水灌肠，即能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破，阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠。,9、肛门检查：应适时在宫缩时进行，能了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定台方位以及胎头下降程度。 10、阴道检查：能直接触清宫口扩张程度，及胎先露部，若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位。阴道检查应严密消毒后进行，应注意尽量避免接触肛周和减少手指进出次数。,七、第二产程的临床经过及处理,1、临床表现：宫口开全后，若尚未破膜，应经人工破膜，在宫缩间隙时，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露。间隙时胎头不缩回称为着冠。 2、接产准备：当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送进分娩室，做好接产准备工作。,3、接产：接产者站在产妇右侧当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：在会阴部铺盖消毒巾，接产者右手支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上向内方托压，左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈或使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久过紧引起会阴水肿。,当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，并嘱产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。若胎头娩出发现脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕颈2周及2周以上，应快速松解脐带，立即用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，注意不要伤及胎儿颈部。,4、会阴撕裂的诱因：会阴炎症，水肿。会阴过紧，缺乏弹性，耻骨弓过低、胎儿过大，胎儿娩出过快，均容易造成会阴撕裂。 5会阴切开指征：会阴过紧，胎儿过大，估计分娩时撕裂不可避免者，母儿有病理情况需要及时结束分娩者。 6、会阴切开术：包括会阴后侧切开术和会阴正中切开术。,八、第三产程的临床经过及处理,一、临床表现： 1、胎盘剥离的征象：（1）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；（3）阴道少量流血；（4）接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,2、胎盘剥离及排除方式有两种： （1）胎儿面娩出式：多见，胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘胎儿面先排除，随后见少量阴道流血； （2）母体面娩出式：少见，胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出；其特点是胎盘母体面先排除，胎盘排除前先有较多量阴道流血。,二、处理： 1、新生儿处理： （1）清洗呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道粘液和羊水用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭后即可处理脐带。 （2）处理脐带：有三个0.5厘米，消毒断脐。,（3）新生儿阿普加评分：是以新生儿出生后一分钟内的心律、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项0-2分，满分为10分。8-10分属于正常新生儿；4-7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0-3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。,对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟再次评分，直至连续两次评分为8分。1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切。新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为：皮肤颜色-呼吸-肌张力-反射-心率。复苏有效顺序为：心率-反射-皮肤颜色-呼吸-肌张力；肌张力恢复越快越好。,2、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出，能够减少产后出血的发生。不应在胎盘尚未完全剥离时用力按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。,3、检查胎盘、胎膜是否完整。 4、检查软产道，若有裂伤应及时缝合。 5、预防产后出血，正常分娩出血不超过300ml。 6、若第三产程超过30分钟，胎盘