机械通气(二)

机械通气（二）,蚌埠医学院第一附属医院ICU 赵士兵,2012.2.27,五、机械通气的基本模式,“定容”型通气和“定压”型通气 控制通气和辅助通气,（一）分类,呼吸机以预设通气容量来管理通气 即呼吸机送气达预设容量后停止送气 依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气,定容型通气,容量预设型通气 （volume preset ventilation, VPV）,常用模式：VCV、V-ACV 、V-IMV、V-SIMV,VPV能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量； VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难； 当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高,VPV特点,定压型通气,呼吸机以预设气道压力来管理通气 即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平 而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定 并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响,常用模式：PCV、P-ACV 、P-IMV、P-SIMV、PSV,压力预设型通气 （pressure preset ventilation,PPV）,潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变 气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI 流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换,VPV特点,呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速 呼吸机提供全部的呼吸功,控制通气（Controlled Ventilation,CV）,适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者,控制通气,CV参数设置不当，可造成通气不足或过度通气 应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等 长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖,辅助通气（Assisted Ventilation,AV）,依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气 当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体 呼吸功由患者和呼吸机共同完成,适用于呼吸中枢驱动正常的患者 通气时可减少或避免应用镇静剂 保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩 改善机械通气对血流动力学的影响 利于撤机过程,辅助通气,呼吸机模式,定容,定压,控制,辅助,根据目标组合，同时考虑同步性，减少呼吸功控制,（二）组合模式,压力辅助控制通气（P-ACV） 容量辅助控制通气（V-ACV）,辅助控制通气 （Assist-Control ventilation,ACV）,是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合 当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV 当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV,ACV特点,参数设置,参数设置,波形,波形,波形,A-C为ICU患者机械通气的常用模式 通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通 气量 随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸 呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步,ACV特点,自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式 在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸 指令呼吸是以预设容量（V-SIMV）或预设压力（P-SIMV）的形式送气,同步间歇指令通气 ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),参数设置,参数设置,参数设置,近年研究表明： 流速触发比压力触发可以明显减轻呼吸功 呼吸机送气流速波形依据肺病变不同 可采用恒流或减速波方式送气 （840）,设定频率和潮气量确保最低分钟通气量 能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响 调整预设的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩 用于长期带机的患者的撤机 不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气,SIMV特点,属部分通气支持模式 由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比 当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气,压力支持通气 （Pressure Support Ventilation,PSV）,参数设置,适用于完整的呼吸驱动能力的患者，少有人-机对抗，减轻呼吸功 PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩 对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者 5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离 当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人-机不同步 对呼吸中枢驱动功能障碍的患者不宜使用该模式。,PSV特点,是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压 患者完成全部的呼吸功 是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术,持续气道正压通气 （Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）,参数设置：仅需设定 CPAP水平,适用于通气功能正常的低氧患者 CPAP具有PEEP的各种优点和作用: 增加肺泡内压、功能残气量、增加氧合 防止气道和肺泡的萎陷 改善肺顺应性 降低呼吸功 对抗内源性PEEP 设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化 CPAP时可使胸内压较相同PEEP时略低,CPAP特点,是一时间切换-压力控制的机械通气模式 给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调 从Phigh转换至 Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气 该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。,双水平气道正压通气 （Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）,高压水平（Phigh）、高压时间（Thigh）、 低压水平（Plow）、低压时间（Tlow）、 呼吸频率、触发敏感度,BIPAP参数设置：,BIPAP可以用于 无自主呼吸，过渡到有自主呼吸，到脱机 使得也被称为“万能模式,如果患者完全没有自主呼吸，那就如同第一道波形，就是传统的压力控制通气PCV（图中CMV的含义是Controlled Mechanical Ventilation，控制通气） 如果患者的自主呼吸只出现在低压水平，那就如同第二道波形所示，实际上是P-SIMV,如果患者的自主呼吸能够同时出现在高压水平和低压水平，如同第三道波形所示，此时才是我们真正意义上所说的BIPAP 如果患者有稳定的自主呼吸能力，而我们又将BIPAP的高压水平和低压水平设置一致，如同第四道波形所示，就成了常见的CPAP模式，这种情况往往见于用BIPAP模式脱机的最后阶段。,思考？,BIPAP与P-SIMV的区别,（三）机械通气参数的调整,潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性 通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整 避免气道平台压超过30-35cmH2O 最终应根据动脉血气分析进行调整,（一）潮气量的设定：,成人通常设定为12-20次/分 呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平 准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整VT与f,（二）呼吸频率的设定：,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要 成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整 流速波形在临床常用减速波或方波 压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响,（三）流速调节：,I:E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学 适当的设置能保持良好的人-机同步性 通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52 控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响,（四）吸气时间/I：E设置：,压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min 合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调 一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功 若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发 若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功,（五）触发灵敏度调节：,初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下 设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂 若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2,（六）吸入氧浓度（FiO2）,PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑 虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O 还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%，以不增加总PEEP为原则,（七）PEEP 的设定,谢谢,