2015执业药师'《中药学综合入门知识与-技能》-第九章中药的合理应用

#*天星医考之中药学综合知识与技能第九章 中药的合理应用 第一节合理用药概述 一、基本概念 所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。合理用药这一概念是相对的、动态发展的。 二、目的与意义 合理用药的目的，首先就是要最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。其次是使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。其三是最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。其四是方便患者使用所选药物。 三、基本原则 1安全 所谓安全，即保证用药安全。一名合格的执业药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时，必须把保证患者用药安全放在首位。 2有效 所谓有效，即确保用药有效。 3简便 所谓简便，即提倡用药方法要简便。 4经济 所谓经济，即倡导用药要经济实用。 总之，合理用药的基本原则就是安全、有效、简便、经济，四者缺一不可。 四、执业药师的作用 指导临床合理用药是执业药师的职责之一。临床医学也要求每一个执业药师必须走向临床，与医、护人员密切合作，为广大患者和药品的使用者，提供更直接的药学服务。执业药师是合理用药的主力军，在合理用药工作中，担负着义不容辞的责任。 五、不合理用药的主要表现 概括起来主要有以下几种： 1辨析病证不准确，用药指征不明确。 2给药剂量失准，用量过大或过小。 3疗程长短失宜，用药时间过长或过短。 4给药途径不适，未选择最佳给药途径。 5服用时间不当，不利于药物的药效发挥。 6违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌。 7同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用。 8乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。 六、不合理用药的后果 （一）浪费医药资源 不合理用药会造成医药资源的浪费，这可以是直接的，如重复给药、无病用药、无必要的合并用药等；也可以是间接的，如处置药物不良反应、药源性疾病等会增加医药资源的消耗，且常会被医务人员和患者忽视。 （二）延误疾病的治疗 （三）引发药物不良反应及药源性疾病的发生 导致药物不良反应的因素很多。有药物的因素，如品种混淆、炮制不当；有患者的因素，如过敏性体质、个体差异、特殊人群；也有辨证是否准确，立法是否确当等。但更不能忽视不合理用药，如选用药物不准确、用药时间过长、剂量过大、用法不适当，均会引起不良反应，甚至药源性疾病。 （四）造成医疗事故和医疗纠纷 不合理用药常常会造成医疗事故，或称为药疗事故。医疗事故的发生，常常会引发医疗纠纷，不但会给患者、医师、药师带来许多的痛苦和不必要的经济支出，而且会给医院、药品经营单位乃至全社会带来许多的麻烦和不必要的经济损失。每一个执业药师在用药时，一定要坚持合理用药，以降低医疗事故的发生率，避免医疗纠纷的发生。 七、保证合理用药的主要措施 1努力研习中医药学； 2准确辨析患者的病证； 3参辨患者的身体状况； 4确认有无药物过敏史； 5选择质优的饮片； 6合理配伍； 7选择适宜的给药途径及剂型； 8正确掌握剂量及用法； 9制定合理的用药时间和疗程； 10.严格遵守用药禁忌； 11.认真审方堵漏； 12.详细嘱告用药宜忌； 13.按患者的经济条件斟酌选药。 第二节 中成药的联合应用 一、中成药的合理联用 （一）中成药之间的配伍应用 如明·薛己用补中益气丸、六味地黄丸合用治疗气阴不足；清·叶天士用大补阴丸、水陆二仙丹、牡蛎全樱膏配伍同用治疗阴虚火旺、淋浊、早泄。由此可见中成药之间的配伍应用，自古以来就是临床应用中成药的主要形式之一。 1两种功效相似的中成药同用治疗一种病证，以起到增强疗效的协同作用。如用附子理中丸与四神丸合用，可以增强温肾运脾、涩肠止泻功效。治疗脾肾阴虚之五更泄泻。 用归脾丸与人参养荣丸同用，可明显增强补益心脾，益气养血、安神止痉的功效，治疗心悸失眠，眩晕健忘。 用脑立清胶囊（片）与六味地黄丸合用，用于高血压病证属肝肾阴虚、风阳上扰。 2功效不同的中成药配伍同用，一药为主，一药为辅，辅药能够提高主要功效。 例如用二陈丸燥湿化痰为主药，治疗湿痰咳嗽；而脾为生痰之源，辅以平胃散同用，燥湿健脾，可明显增强二陈丸燥湿化痰之功。又如以乌鸡白凤丸为主药治疗妇女气血不足、月经失调，辅以晋砂六君子丸，以开气血生化之源，增强主药的养血调经之功。 3中成药配伍应用，其中一种药物能够明显抑制或消除另一种中成药的偏性或副作用。如二便不通，阳实水肿，可用峻下通水的舟车丸，但为使峻下而不伤正气，常配合四君子丸同用。 又如用金匮肾气丸治疗肾虚作喘，但若久治不愈，阳损及阴，兼见咽干烦躁者，又当配麦味地黄丸，生脉散或参蛤散同用，以平调阴阳，纳气平喘，且防止金匮肾气丸燥烈伤阴，降低副作用。 4也有些中成药之间的配伍应用是因为部分疾病的治疗必须采用不同治疗方法。如妇女富冷不孕，需内服艾附暖富丸，外贴十香暖脐膏，共奏养血调经、暖宫散寒之效；咽喉肿痛，可内服六神丸，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒、消肿利咽之效。 （二）中成药与药引的配伍应用 根据中药的归经理论，以药引引药物到达病所，从而增强疗效。如对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功；对于跌打损伤、风寒湿痹等证，常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等，以行药势，直达病所；用于治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜冲水送服，以增其润肠和中之效；滋阴补肾法的六味地黄丸，宜用淡盐水送服，以取其引药入肾。二、中成药联用的配伍禁忌 （一）含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌 例如，治疗风寒湿痹证的大活络丸、旭痹冲剂、天麻丸、人参再造丸等均含有附子，而止咳化痰的川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏，依据配伍禁忌原则，若将上述两组合用，附子、乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之列。 利胆中成药利胆排石片、胆乐胶囊、胆宁片等都含有郁金，若与六应丸、苏合香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散等含丁香（母丁香）的中成药同时使用，就要注意具“十九畏”药物的禁忌。 临床常用中成药心通口服液、内消瘰疬丸中含有海藻，祛痰止咳颗粒含有甘遂，若与橘红痰咳颗粒、通宣理肺丸、镇咳宁胶囊等含甘草的中成药联用也属禁忌之列。 （二）含有毒药物中成药的联用 联用将会增加某一味或几味药的剂量。如大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂，均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。故在使用时应考虑药物“增量”的因素。 再如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，其处方组成与功效基本相似，而且这一类的药物多数含有冰片，冰片不能过量使用，由于冰片药性寒凉，服用剂量过大易伤人脾胃，导致胃痛胃寒，在临床应用中使用其中1种即可。 （三）不同功效药物联用的辨证论治和禁忌 如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。再如，盲目将附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。 （四）某些药物的相互作用问题 含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏，增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生拮抗作用。含朱砂较多的中成药，如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如消瘿五海丸、内消瘰疠丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎，赤痢样大便。 第三节 中西药的联合应用 一、中西药联用的特点 （一）协同增效 许多中西药联用后，均能使疗效提高，有时很显著地呈现协同作用。 如黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮（痢特灵）、磺胺甲基异恶唑治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。 金银花能加强青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用。 丙谷胺与甘草、白芍、冰片一起治疗消化性溃疡，有协同作用，并已制成复方丙谷胺（胃丙胺）。 甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高。 丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等与低分子右旋糖酐、能量合剂等同用，可提高心肌梗死的抢救成功率。 丹参注射液与间羟胺（阿拉明）、多巴胺等升压药同用，不但能加强升压作用，还能减少对升压药的依赖性。 用生脉散、丹参注射液与莨菪碱合用，治疗病态窦房结综合征，既可适度提高心率，又能改善血液循环，从而改善缺血缺氧的状况，达到标本兼治的目的。 （二）降低毒副作用 甘草与呋喃唑酮合用治疗肾盂肾炎，既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。 氯氮平治疗精神分裂症有明显疗效，但最常见的不良反应之一是流涎。应用石麦汤（生石膏、炒麦芽）3060剂为1疗程，流涎消失率为82. 7%。总有效率达93. 6%。 碳酸锂治疗白细胞减少症近年被广泛应用，但因其胃肠道反应也限制了其适用范围。如同时用白及、姜半夏、茯苓等复方中药，就可减轻胃肠道反应。 （三）减少剂量 珍菊降压片 有较好的降压及改善症状的作用。若以常用量每次1片，每日3次计，盐酸可乐定比单用剂量减少60%。 地西泮有嗜睡等不良反应，若与苓桂术甘汤合用，地西泮用量只需常规用量的1/3，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除。 二、中医药联用的药物相互作用 （一）在药动学上的相互作用 中西药联用时影响药物的吸收，主要是影响药物的透过生物膜吸收和影响药物在胃肠道的稳定性。 1.影响吸收 (1)影响药物透过生物膜吸收 中药中的某些成分易与西药结合或吸附，特别是以固体形式口服的西药，可导致某些药物作用下降。 含鞣质较多的中药有大黄、虎杖、五倍子、石榴皮等，因此中成药牛黄解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的红霉素、士的宁、利福平等同用，因为鞣质具有吸附作用，使这些西药透过生物膜的吸收量减少。 蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子等不宜与生物碱、酶制剂同服，因为药物炭吸附生物碱及酶制剂，抑制其生物活性，影响药物的吸收。 含有果胶类药物，如六味地黄丸、人参归脾丸、山茱萸等不宜