咳嗽、咳痰与咯血

1,咳嗽、咳痰、咯血,泸州医学院附属中医医院 肺病科 李修元 511871986qq.com,咳嗽(cough) 是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气管内异物. 咳痰(expectoration) 气管、支气管分泌物或肺泡内渗出物借助咳嗽动作排出的过程。,【1】基本介绍,咳嗽的作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,咳嗽的利弊,利：清除呼吸道分泌物和气道内异物 弊：胸痛腹痛甚至晕厥 导致呼吸道出血 诱发自发性气胸 影响工作与休息,5,咳嗽的产生机制, 各类 刺激,咳嗽,声门、横膈及 其他呼吸肌,受体,咳嗽中枢 （延髓）,迷走、舌咽和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维,喉下神经、膈神经与脊神经,主要在呼吸道粘膜表面,6,声门开放腹肌收缩肺内高压空气喷射而出,咳嗽-呼气性冲击动作,短而深的吸气,声门紧闭膈肌和 呼吸肌肌收缩,魏克伦等主编.儿科疾病鉴别诊断学.军事医学科学出版社.2004:102,病因刺激,严重咳嗽的并发症,尿失禁,咽喉声带损伤,自发性气胸,呕吐,头晕,肋骨骨折,大便失禁,晕厥,呼吸道疾病,鼻咽部至小气道整个呼吸道粘膜受到刺激，以喉部杓状间隙和气管分叉部最敏感 1，感染性因素：细菌、真菌、结核菌、寄生虫 2，过敏因素、炎症反应：支气管哮喘、 3，化学因素 4，物理因素 5，肿瘤 6，淤血,胸膜疾病,胸膜炎 胸膜间皮瘤 自发性气胸 胸腔穿刺,心血管疾病,右心体循环 栓子脱落,左心 衰竭,肺淤血 肺水肿,二尖瓣狭窄 或其他原因,肺栓塞,咳嗽,其他,药物：ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 胃食管反流病 习惯性 心理性,咳嗽的性质,干性咳嗽（无痰或痰极少），急慢性咽喉炎、喉癌、急支初期、支气管异物、胸膜疾病、二尖瓣狭窄 湿性咳嗽（伴有咳痰） 慢性支气管炎、支气管扩张、 肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核,【3】临床表现,咳嗽的时间与规律,突发性咳嗽:吸入刺激性气体、支气管异物、肿瘤 压迫气道 发作性咳嗽：支气管内膜结核、支气管哮喘 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张 夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核,咳嗽的音色,声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样：百日咳、会厌喉疾病、气道受压 金属音：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气道 声音低微无力：肺气肿、声带麻痹、极度衰竭,16,咳 痰,痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，并不包括口、鼻、咽喉的粘液。借助于支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作称为咳痰。,痰的产生,正常支气管黏膜腺体和杯状细胞能分泌少量黏液保持呼吸道湿润。 炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液生出。,痰的成分,黏液 浆液（毛细血管通透性增加） 红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白 吸入的尘埃 某些组织的破坏物 病原体（寄生虫或感染）,18,咳痰是一种病态， 也是一种重要的保护性生理功能,痰潴留对人体有害 促使呼吸道微生物的繁殖滋长 阻塞支气管，使通气与换气功能受到损害 对咳嗽无力，或抑制咳嗽咳痰的患者，都应采取鼓励或帮助病人咳嗽咳痰的措施； 对无法咳痰者应积极吸痰。必要时，采用体位引流。,19,咳嗽、咳痰的有害性,可使呼吸道内的感染扩散 胸内压增高，加重心脏负担，对心衰者不利 可使已受损的呼吸道出血、胸膜下气肿泡破裂，发生自发性气胸 诱发支扩、肺气肿、肺心病 频繁咳嗽可引起呕吐，影响睡眠，消耗体力 含有致病原的分泌物播散，引起疾病传播。,20,痰的性状,1.浆液性痰或泡沫性痰：稀薄而多泡沫，以浆液为主，细胞较少。 2.粘液性痰：质粘稠、无色透明或稍白，多见于急性炎症 3.粘液脓性痰：介乎粘液性痰与脓性痰之间，痰内除粘液外有一部分脓，黄白色、富粘性。 4.脓性痰：呈黄色或绿色，视不同致病菌而异，质粘稠。 5.血性痰：以上各种痰都可带血。,痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘 分层现象：,泡沫 脓性 坏死物质,痰的颜色,铁锈色痰：肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌 白粘稠，拉丝，难咳出：真菌感染 粉红色泡沫痰：肺水肿 恶臭痰：厌氧菌感染,一、定 义 指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。,咯 血,（Hemoptysis）,骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡。 咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。,二、咯血的鉴别 1、与口腔、鼻、咽部出血鉴别 先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,25,咯血与呕血的鉴别表,毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺部疾病咯血机制,三、咯血的原因 支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、 支气管结核、慢性支气管炎、 支气管结石、支气管腺瘤、 支气管粘膜非特异性溃疡等。,肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、 肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、 肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等,心血管疾病,因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血。,二尖瓣狭窄,1. 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 2. 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心血管病咯血机制,血小板减少性紫癜（ITP）、 急慢性白血病、再生障碍性贫血、 血友病等 血液病引起咯血是全身性出血征象在呼吸道的局部表现。,血液系统疾病,急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。 风湿性疾病 血管炎、Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。 其它： 气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、 外伤、异物等。,咯血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内。 中等量咯血：每日100500ml。 大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量100ml） 大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿。 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。,颜色和性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。 铁锈色痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。 暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血。 粘稠暗红色：肺栓塞。 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。,同学们，再见！,