CCU常规护理及各种介入术围手术期的管理
CCU常规护理及各种介入术围手术期的管理,主要内容,CCU的护士素质,“,CCU收治标准,AMI围手术期的管理,永久起搏器置入术围手术期的管理,CCU常规护理,房颤射频消融术围手术期的管理,CCU护士的素质,1. CCU护士必须爱岗敬业、不怕苦、不怕累，有奉献精神。 2. 具备良好的心理素质，在紧张疲劳的工作中仍能保持良好状态，用积极情绪去感染和影响患者。 3. 必须具有正确的人生观和价值趋向，同情体贴患者疾苦 4. 有良好的职业道德和高度责任心，认真、及时、准确、高效地完成各项临床护理工作。,CCU护士的素质,5. 具有比一般护士更丰富的专业知识，包括熟知各种心脏疾病的诊疗规范和进展；掌握如何合理用药；掌握抢救危重患者的方法和步骤；识别各种心律失常、具有较高的ECG知识水平；了解和掌握各种仪器的性能和操作。 6. 必须熟练掌握心电监护仪、除颤仪、ECG机、呼吸机、输液泵的使用和保养，独立或配合医师进行气管插管、深静脉置管、有创血压监测，以及各种穿刺技术等操作。,CCU护士的素质,7.必须具备敏锐的观察力和自觉/积极/主动的监护意识，密切观察病情变化并作出正确的判断，使患者能得到及时治疗和抢救。 8.必须具备良好的沟通能力和健康宣教能力。,CCU护理,新患者入住CCU 查看病历、了解基本病情，并立即通知值班医师。 更换病号服。 连接心电监护仪。 测血压、心率（脉搏）、氧饱和度。 如有呼吸困难或氧饱和度偏低，可给予吸氧或半卧位。,CCU护理,记录12导联ECG（AMI患者常规18导联）。 抽血，不必等医嘱，检测血常规、生化、凝血功能、血气分析等相关检查，必要时床边心超和（或）胸片检查。 建立12条静脉通路，必要时深静脉置管和（或）有创动脉压监测。 测体温。,CCU护理,CCU住院患者 观察并记录患者的T、P、R、BP和出入量、氧饱和度、全身状态等。 观察ECG变化，识别心律失常并及时报告医生。 协助医生进行血液动力学监测，包括CVP和动脉血压等，分析评估心泵功能。 整理和维护各种监护线路和管道。,CCU护理,根据医嘱抽血化验及时反馈结果予以必要处理。 对患者及家属进行心理护理。 如遇患者突然意识不清、ECG提示室速或室颤，在医生未到达前，CCU护士可以做以下处理：心前区锤击、胸外心脏按压、吸氧及保持气道通畅、简易呼吸器人工呼吸、准备电除颤并予以实施、建立静脉通道、呼叫医生到位负责抢救。,CCU护理,冠心病患者给予不必要的氧疗可引起潜在危险，PaO2100mmHg时可引起冠脉痉挛，因而CCU患者接受氧疗时，应常规行氧饱和度监测。 AMI患者需氧疗时，可采用鼻导管，吸氧浓度一般为25%-40%，以保持PaO2在80%-100%之间。 COPD患者吸氧浓度宜低，PaO2在60mmHg即可。 吸氧浓度50%，持续24小时即可致冠脉痉挛和肺水肿。,CCU收治标准,确诊或可疑ACS患者 AMI伴发严重心律失常、心衰、低血压或休克、栓塞、持续性或复发性胸痛等 严重心律失常 急性心衰、慢性心衰急性加重期或心源性休克患者 心脏介入术后 主动脉夹层患者 其他心血管急症 心脏外科围手术期患者,AMI围手术期的管理,一般处理,吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；必要时除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或35mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用番泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主；,十八导联心电图 抽血，送检肾功能、电解质、血常规 负荷剂量阿司匹林300mg+波立维600mg/替格瑞洛180mg 术区备皮 碘过敏试验,急诊PCI术前准备,十八导联心电图 饮水、补液10002000ml，促进造影剂排泄、预防CIN 注意术区渗血情况 注意穿刺部位有无肿胀、瘀斑及远端皮温、颜色、张力 股动脉穿刺：卧床，保留鞘管4h、拔管后右下肢制动12-24h，砂袋压迫6h 追查肾功能结果、接到危急值迅速反馈给当班医生 协助排尿，排尿困难者必要时给予导尿，监测尿量 确认长期医嘱中必须有的药物：双联抗血小板药物、他汀 监测心电变化，严密观察有无室性心律失常,急诊PCI术后常规,急诊PCI术后再灌注心律失常的抢救配合,室早 持续心电监测，选择最佳的监护导联放置部位，以获得清晰的心电图波形。 备好除颤仪，护士必须分班全天候守护患者。 室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早，立即通知医生处理。 给予利多卡因50100mg稀释于5%葡萄糖液20ml 缓慢静推，每510min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。,急诊PCI术后再灌注心律失常的抢救配合,室速 无显著血液动力学障碍：iv利多卡因，同时iv gtt，亦可iv心律平、索他洛尔，无效时iv胺碘酮、直流电复律； 有显著血液动力学障碍立即直流电复律。,造影剂肾病的预防及护理,造影剂肾病(Contrast Induced Nephropathy, CIN） 使用对比剂后48/72h内，新发生的肾功能不全 原有肾功能障碍加重，血肌酐水平较基线值升高25或绝对值增加0.5mg/dl（44.2umol/L）。,定义,原有肾功能不全 糖尿病 高血压 脱水 心衰 老年人,危险因素,造影剂肾病的预防及护理,原有肾功能不全,糖尿病,3.4 高血压,高血压,心衰,老年人,造影剂肾病的预防及护理,诊断标准 发生率（）(n=1826) 血清肌酐升高25 14.5 血清肌酐升高50 3.9 血清肌酐升高100 1.8 血清肌酐升高1mg/dl 2.4 血清肌酐升高 5mg/dl(或需要透析治疗） 1.3,流行病学,1.分层 2.限量 3.选择 4.水化,造影剂肾病的预防及护理,预防原则,分层,低危人群: 无肾功能损害病史Scr120umol/L,高危人群: 原有肾功能损害Scr120mol/L eGFR70岁 糖尿病 高血压 心力衰竭 预计造影剂用量超过150ml或前72h中使用过造影剂,最大推荐造影剂用量(MRCD) MRCD=患者体重（kg）X2ml,限 量,选择,高渗性造影剂（泛影葡胺） 等渗性造影剂（碘克沙醇） 低渗性造影剂（碘海醇）,水化,水化可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况。 水化加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间。 水化利于降低肾小管中尿液的粘滞度，防止造影剂在肾小管中结晶 ，从而降低造影剂肾病的发生率。,输液疗法 饮水疗法 饮食疗法,如何进行 水化治疗？,输液疗法,术中输液,术后输液,200ml、300ml,4h、 1000ml 24h、2000-3000ml,饮水疗法,200ml,1000ml 1500ml 2000ml,造影剂,饮水量,饮食疗法,多食高维生素、高热量的流质、半流质饮食 避免高蛋白食物 多食利尿效果好的食物,豆类、动物内脏、肉类、水产、蛋类等,总结,冠脉介入治疗技术广泛应用，临床医护应该重视CIN。 PCI术后患者大多集中在CCU，而术中造影剂用量肯定比CAG，尤其应该注意。 每个患者都应该进行CIN风险评估。 采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的发生。 降低医疗费用支出，减少医疗纠纷。,房颤射频消融术围手术期的管理,食管超声，Holter，胸片，肝肾功能、凝血功能、血尿粪常规等常规检查评估有无手术禁忌。 穿刺部位备皮 房颤在导管室消融的时间长达1-3h，指导床上排尿 一般停用抗心律失常药物2 周, 以免治疗中因药物作用不能诱发房颤, 影响治疗后判断 术前抗凝,术前,如有心房内血栓的证据或怀疑心房血栓，必须正规抗凝至少3个月，复查TEE证实血栓消失后再行射频消融术。 术前抗凝策略：常规口服华法令3 4 周、维持INR达标1个月，术前3d 改为低分子肝素, 术前12 h 停用。 Why？导管操作致有血栓者血栓脱落； 左心操作易致血栓形成。,术前,术后护理,安置患者平卧位, 穿刺侧肢体制动12 h, 沙袋压迫4h, 检查创口有无渗血及皮下血肿, 并监测双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的颜色、感觉、温度等 心电监护, 每15min 观察心律、心率、血压、呼吸及氧饱和度变化 注意神志，怀疑脑栓塞时及时行CT检查 复查心脏彩超，警惕心包填塞,Why?术后早期是血栓形成高危期 心房创面，皮下胶原暴露，易致血栓形成 术后抗凝策略： 普通肝素24h（NS500ml+肝素5000u ivd 12h滴完，后再续5000u 12h） 24h后改用低分子肝素3d,同时口服华法令 华法令继续用3个月，INR2.03.0 3个月后，如CHADS评分2，继续至6m、无房颤复发可改用阿司匹林70325mg/d,术后抗凝,常规口服可达龙(200mg Tid)以起到房颤复律和窦性心律维持的作用,以后根据具体情况逐渐减量直至停用 使用可达龙时每天监测心电图, 如心率50bpm、Q-T延长或出现房室传导阻滞时, 及时报告医生 服药期间每2周复查肝、肾功能，必要时复查胸片、甲状腺功能, 以便及时发现心外副作用。,术后抗心律失常,术后并发症的观察,心脏压塞：导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流。 迷走神经反射:由于射频消融术后释放的射频电能或导管对心房壁的牵拉刺激，加之治疗时间较长，患者由于紧张、长时间卧床、空腹等原因，易于发生迷走神经反射,肺静脉狭窄: 是房颤射频消融术特有的并发症，由于消融时肺静脉内过度放电使消融处瘢痕形成导致肺静脉狭窄。 左心房食管瘘: 此并发症多发生在左房后壁消融过程中， 发生率低但预后差，病死率高，其发生可能与左心房后消融时损失过重和消融部位不当有关,术后并发症的观察,健康宣教,病情稳定可尽早下床活动, 注意循序渐进, 劳逸结合 进食高热量、高维生素、清淡易消化食物, 避免摄入刺激性食物, 如咖啡、可乐、浓茶等, 戒烟、限酒 教会患者及家属测量脉搏的方法, 以利自我监测病情 加强服药随访, 按时服用抗凝、抗心律失常药物, 每1 2 周门诊复查心电图、肝肾功能、血常规、出凝血等,永久起搏器植入术围手术期的管理,术前,心电图，Holter，心脏彩超，肝肾功能、凝血功能、血尿粪常规等常规检查 备皮 指导床上排尿 术前停用活血、抗血小板、抗凝药物至少3天 如心率低于50次，酌情给予提升心率药物 常见问题解答：如起搏器电池寿命（单腔厂家担保8年、双腔6年）、电极一般可用20年；手术时间、疼痛,平卧24h，术侧上肢适当制动、不合作的患者可给予约束，其余肢体尽量活动、以防静脉血栓 砂袋压迫囊袋区(切口偏下处) 8h 高龄、消瘦患者，延长卧床时间至术后3d 术后24-48h在床上及床边活动，避免高举、伸拉术侧手臂、大幅度甩手等 注意术区渗血、皮下血肿、皮肤张力 注意心电监护，起搏器是否正常工作 复查心电图、心脏彩超,术后,术后常规给予抗生素5-7d预防切口感染，请务必确认 术后不得给予活血药物及抗血小板、抗凝药物，请再次确认,术后,早期并发症 1. 伤口出血、囊袋血肿：局部张力大 2. 电极移位：心率低于60bpm，起搏感知功能异常 3. 气胸：胸闷、呼吸困难、胸痛 4. 心肌穿孔、心包填塞（凶险）：胸闷、憋气，低血压，颈静脉怒张 5. 囊袋及伤口感染：发热，局部红肿，血象高,术后并发症监测,晚期并发症 1. 囊袋破溃 2. 电极导线断裂：
