2015指南后cpr需要关注哪些？--2016.08.19儿童医院
2015指南CPR需要关注的问题,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 急诊中心 张劲松,Content,1. 心肺复苏的历史与演变； 2. 按压质量控制与气道开放； 3. 儿童心肺复苏 4. 复苏后综合症的处理哪些更关键？ 病因、脑功能评估、PCI，TTM 5. ECPR 6. 团队复苏和管理,心肺复苏-急诊人不解的情节！？,呼吸心搏骤停不是一个病； 体系建设是否更为重要三环、四环、五环 基础研究和技术发展提高复苏成功率的空间？ 急诊医师在提高复苏成功率上该做何事？ 中国复苏现状-该活的必活吗？,有效按压: 压力80 to 120 pounds; 部位： the patients lower sternum 深度： 1.5 to 2 inches（38-51mm) 频率： 60次/分 按压：呼吸-5:1（单人：15:2） 参考文献：2篇,美国消防员为狗做口对口人工呼吸(图),2011年10月20日,美国威斯康辛州一家住宅发生火灾,生命之吻,1968年 2005年普利策奖,伊战中的美国大兵,现代CPR的历史,Safar（1958）口对口呼吸 Kouwenhoven(1960-14 pats ) 胸外心脏按压 Zoll（ 1962 ）体外除颤 AHA（ 1966 ）-第一部指南 1992年ILCON-国际复苏联合会,指南的演变,按压：通气 1966-2000： 5：2 2000-2005：15：2 2005-2010：30：2 2010-：30：2 2015-：30:2 compression-only-只按压 或者hands-only-只按压,心搏骤停患者的三种环境状况,1.院外-有目击者（干预/未干预)、无目击者 2.医内-加强监护区(抢救室手术室ICU心脏科) 3.院内-非加强监护区(病区门诊病室外),呼吸心跳骤停的识别,4-6min：大脑细胞不可逆损害,体检 意识突然丧失 呼吸消失或叹息样呼吸 颈动脉搏动消失 面色苍白或转为紫绀 瞳孔散大,监测 ECG室颤或呈直线 PETCO2=0,波形消失 血压=0 SpO2急骤降低,综合判断,目前现状院内心搏骤停患者预后,Saket Girotra.NEJM 2012;367:1912-20,79.3%,VF/VT,Asystole and PEA,overall,20002009年374家医院 84,625 院内心跳骤停患者,20.7%,院内心搏骤停患者的预后,院内心跳骤停： 生存率有改善、神经功能恢复改善无明显差异,Kudenchuk P J et al. Circulation. 2012;125:1787-1794,院外心脏骤停患者（非除颤）预后,5年,5年,ROCS,survival to hospital discharge,1 year survival,结论： ROSC比例由26.6%升至33.9%（p0.001） 获得良好的神经功能患者比例由3.4%升至5.1%（p0.01）,良好的神经功能,全球OHCA发生率及存活率的调查研究 纳入全球范围内67项研究（2010年以前） 欧洲(30)、北美(24)、亚洲(7)、澳洲(6),Berdowski J, et al. Resuscitation. 2010;81:14791487.,洲际间院前心肺复苏实施率 (The incidence of treated OHCAs (resuscitations),North America： 54.6% Australia : 44.0% Europe : 35.0% Asia: 28.3% China: 11.4% ?!,室颤发生率和出院成活率洲际间差异,the percentage of VF survival to discharge rates China: shockable rhythms, 7.7% 1%(北京) Asia 11 % 2% North America 28 6% Europe 35% 9% Australia 40% 11%,Berdowski J, et al. Resuscitation. 2010;81:14791487.,Differences between studies,EMS system Research methodology (involvement of bystanders) Case definition (cardiac cause/non-cardiac cause),Berdowski J, et al. Resuscitation. 2010;81:14791487.,Differences between continents,Asia had the lowest percentage of VF and the lowest survival rates. 室颤发生率低 Asian countries started CPR more often on patients who had been “dead” for a long time. CPR开始时间晚 The lower thresholds in Asian EMS protocols for initiating resuscitation. 不足 EMS体系,Berdowski J, et al. Resuscitation. 2010;81:14791487.,Resuscitation.2014.08.08,2012年，北京地区，院外心搏骤停预后评价 Beijing EMS: 9897 OHCAs recorded,结论和分析,2012年北京“120” 9897 例院前心肺复苏患者； 其中 2421pts (24.4%).院外行CPR 行CPR的2421例中, 1804 pts (74.5%) 发生在家中。 EMS 平均抵达时间16 min (range, 443 min). 1693 是院前心搏骤停 1246 cases (73.6%)were witnessed； CPR by bystanders 193 pts (11.4%).,结论和分析,asystole 1054 patients (62.3%), pts shockable rhythms, 131 (7.7%) ROSC was achieved in 85 pts(5.0%), 入院存活率：71 例 (4.2%) 住院 出院存活率： 22 patients (1.3%) CPC 1-2级： 17 patients (1%) 随访一年 ：17 patients 存活,Differences between continents,Asia had the lowest percentage of VF and the lowest survival rates. Japan: 16% of all non-traumatic OHCA was aneurismal SAH. SAH were less likely to have VF as initial rhythm and were less likely to have ROSC before arrival to the hospital.,Berdowski J, et al. Resuscitation. 2010;81:14791487.,Inamasu J, et al. Resuscitation 2009; 80: 97780.,Differences in survival,影响生存率的一个主要因素是患者发生VF的比例 缩短从开始抢救到除颤的时间间隔可增加生存率 Application of bystander AEDs allows defibrillation attempts prior to EMS arrival. Bystander CPR slows down VF deterioration. The percentage of patients with VF as initial rhythm has decreased over time. Increased use of B-blockers (CAD一级、二级预防),技术层面的问题 -高质量的CPR,什么是高质量的CPR？ 提高生存率必须提高CPR的质量！why 提高CPR质量的措施？,评价3个时间段（不同时期CPR指南的影响）对OHCA出院存活率的影响 Before 2000 Between 2000 and 2005 After 2005,Savastano S, et al. J Cardiovasc Med. 2014; 15:609-615.,出院存活率的增加趋势,Savastano S, et al. J Cardiovasc Med. 2014; 15:609-615.,This consensus statement addresses the following key areas of CPR quality for the trained rescuer: CPR实施质量评价标准 监测与反馈 团队合作 CPR持续质量改进,Meaney PA, et al. Circulation 2013; 128:417435.,AHA关于改善院内外心肺复苏预后的专家共识,5 critical components of high-quality CPR 提高CPR质量的相关技术按压质量,Peter A. Meaney，Circulation. 2013;128:417-435,Part 6心肺复苏的替代技术和辅助装置,传统心肺复苏：人工按压+人工呼吸。心输出量不稳定-低效 替代和辅助装置：目的是稳定和增强心输出量； 2010年指南以来，研究证明替代方法有效性； 与传统复苏相比，替代和辅助装置需要特殊设备和培训；,AHA Guidelines 2015 CPRECC,有些技术和装置仅在精心选择亚组中试验过。,三种替代技术和辅助装置,阻力阀装置辅助传统心肺复苏（ITD)； 机械胸外按压装置； 体外技术和有创灌注装置；,AHA Guidelines 2015 CPRECC,机械胸外按压装置,无证据表明机械装置按压较人工按压更具优势； 人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准； 行高质量人工按压困难和危险等条件下，6种情况可替代；,施救者有限、 长时间心肺复苏、 血管造影室内进行复苏、 低温心脏骤停、 移动救护车内复苏， 准备体外心肺复苏期间。,AHA Guidelines 2015 CPRECC,体外技术和有创灌注装置,2015年：由可逆因素导致心脏骤停，可考虑对选定的患者使用体外心肺复苏（ECPR),替代传统心肺复苏。 2010年：没有充足证据支持心脏骤停治疗中ECPR的常规使用；在ECPR已经可用的情况下，血流停止时间短暂，原因可逆 意外低温、药物中毒、适合心脏移植（心肌炎）、血管再造（ACS）,AHA Guidelines 2015 CPRECC,ECPR,“ECPR”两层含义；Extra-，ECMO 定义：指对心脏骤停者进行复苏时，启动体外循环和氧合。 条件：需要在大动脉中紧急置管； 有相应的人员和设备； 机制能够启动； 要求：团队训练
