重症护理学辅导

大学护理学院,重症护理学,2,教学内容回顾,重症护理学绪论 危重症患者姑息期护理与家属支持 心肺脑复苏 血流动力学监测及护理 重症监护技术及导管护理 CRRT的临床应用 重症患者的营养支持 与护理危重症患者疼痛管理药物使用及护理 重症患者呼吸机使用监测与护理 循环系统危重症患者监测及护理 多器官衰竭患者护理 移植重症患者护理,3,考试题型分配,单选题（2分/题；共15题） 填空题（1格/题；共18格） 简答题（8分/题；共5题） 问答题（10分/题；共2题）,绪论,学习目标,掌握ICU的概念、ICU病人的来源、ICU收治对象、ICU非适应症、需掌握的特殊技术、ICU护士的要求。 熟悉ICU的特殊问题、医院感染的危险因素和预防控制措施。 了解重症护理的发展史、重症护理的发展趋势,一、定义,是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。,四、ICU的模式,1. 综合性ICU (general ICU：收治医院各科室的危重病人，是一级临床科室，受院部直接管辖 2 . 专科ICU 一般是临床一级或二级科室所设立， 如CCU 冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房 CSICU 心脏外科重症监护治疗病房 NSICU 神经外科重症监护治疗病房 UICU 危重肾病重症监护治疗病房 IICU 婴幼儿重症监护治疗病房,2.监护站设置,室温要求保持在2022度，湿度5060%,病房设置,“三靠近” 靠近电梯并有宽敞的通道 靠近病人来源处 靠近提供经常服务的科室,病房设置,“三靠近” 靠近电梯并有宽敞的通道 靠近病人来源处 靠近提供经常服务的科室,五、设备要求,循环系统监护设备： 多功能监护仪、心电图机、除颤器、心输出量测量仪、漂浮导管、有创血压测量装置、起搏器等。 呼吸监护支持设备： 多功能呼吸机、CO2监测仪、CO2代谢仪、简易人工呼吸器、气管插管和气管切开设备、型号齐全的气管插管和气管切开套管、口或鼻咽通气道、纤维支气管镜、各种吸氧装置及雾化器。,设备要求(续),中枢神经系统监护设备： 床旁脑电图机、颅内压监测仪、无创颅内氧饱和度监测仪、颅脑多普勒探测仪、颅外降温冰帽、电子降温机 肾功能监护设备： 尿比重仪、腹膜透析装置、动静脉血液滤过装置 护理监护设备： 微电脑容量输液泵、微量输液泵、肠内营养输注泵、肠内营养加温计、电子恒温机等,ICU成功的四个经验,治疗的规范 领导人的能力 高水准的团队 良好的医护关系!,七、重症护理人员须具备的条件,思考敏捷 仔细慎独 有使命感 有合作精神 有胆识 技术熟练 能为患者建言 保护患者的权利。,14,重症护理人员掌握ICU护理干预决策的依据,护士的护理评估报告 复习生命体征、各系统监测参数的变化 信息类集，列出临时（潜在的）问题 按照主、次，及时修正，优先解决,15,八、重症护理人员需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导管插入技术等） 机械通气的应用 急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等） 急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,16,十、ICU的基本功能,心肺复苏 呼吸道管理和氧疗 有创/无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种监测技术和操作技术 重病人转运 有对检验结果做出快速反应的能力,有紧急心脏临时起搏能力 有对各脏器功能长时间的支持能力,17,十一、ICU常规制度,早会制度 交接班制度 病人转入和转出制度 抢救工作制度 死亡病例讨论制度 医疗差错事故报告制度 会诊制度 护理查房制度 药品管理制度 医嘱查对制度 用药查对制度 输血查对制度 仪器保管使用制度 消毒隔离制度 病区清洁卫生制度 财物管理制度 进修人员管理制度 家属探视制度 各种技术操作和诊疗常规,18,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者,严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,19,ICU收治对象,凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治,20,不适宜的收治对象,急性传染病病人 明确为脑死亡的病人 无急性恶化的慢性病病人 恶性肿瘤晚期病人 精神病病人及自然死亡过程中的老龄人 其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人,21,转出指标,重要脏器功能恢复； 各种危重症象得到控制大于24小时以上； 无救治希望的； 家属放弃治疗。,22,十五、重症监护监护内容及分级,（一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。 （二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监。 （三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,23,具体监测内容,一般监护 1.护理评估 2.观察病情 3.监测项目 4.基础护理 5.营养支持 6.体液平衡 7.管道护理 8.护理书写 9.稳定情绪,24,危重症患者姑息期护理与家属支持,25,教学目标,掌握 姑息护理的定义 危重症患者的心理压力及家属的需求 危重症患者及亲属面临临终期的身、心表现 危重症患者濒死身心症状及表现 熟悉： 重症患者病危期的生理变化 重症患者及家属的哀伤与失落 医护人员处于重症单位面临死亡的心理变化 面临重症临终患者如何提供患者、亲属、及医护人员心理支持,26,姑息期：面对死亡的困境,（一）面对死亡的反应 1生 理 状况 方 面 2认 知 思 考 方 面 3情绪 表 現 方 面 4行为 表 現 方 面,27,1.否认期（Denial） 2.愤怒期（Anger） 3.协议期（Bargaining） 4. 忧郁期（Depression） 5接受期（Acceptance）,28,姑息或生命终期的护理,重点是如何促进患者的生命质量而非生命数量 针对无法解决的问题提供舒适,29,重症护理的责任,评估家属的心理承受度及准备情况 了解家属的经济负荷及所能获取的家人社会支持 协助家属有机会恢复自己的疲惫（提供义工协助），使家长能有机会休息 确保家属、手足、朋友均有机会处理自己的哀伤情绪 了解家属的需要,30,ICU Mental Health,护理目标：确保病人的安全，使病人有安全感、降低环境刺激、提供环境定向感建立、促进病人休息,31,病人病危期护理,评估身体不适症状的起源 GI 不适症状：食欲，恶心， 呕吐，饱胀感，便秘 （父母不能接受病童不进食）， 腹泻,32,病人病危期护理,思考恶心呕吐原因：止痛剂副作用， GI 合并症，颅内压上升 便秘处理：液体饮食调理，使用吗啡时同时给与软便剂 营养及液体补充：避免脱水及过多液体导致肺水肿，注意家属的感受如果暂停液体，注射管道可以静脉及皮下给予,33,临终期的疼痛护理,疼痛代表抗癌的失败，可引发多导因的疼痛源，因此评估必需是多方面（生理、心理、社会文化 进行短而有效的疼痛评估 避免不必要的延迟止痛家属与医护人员观念 睡眠时勿因疼痛而中断 休息时不应感觉疼痛 移动病人时不应感觉疼痛 尽量使用口服止痛 定时给予止痛剂以期药物的有效剂量,34,临终关怀的道德原则,人道主义原则 尊重病人权利原则 尊重病人人格原则 临终病人关怀原则,35,心肺脑复苏术 cardiopulmonary cerebral resuscitation,36,教学目标,掌握 1与心肺复苏之相关概念（临床死亡，生物学死亡，心搏骤停、猝死） 2心肺脑复苏基本程序 护理学的任务与目标 熟悉 1除颤操作要领 2气管插管技术 了解： 1. 心肺脑复苏现况与发展 2. 心肺脑复苏热点、难点问题,37,病人呼吸心跳停止时采取的一切抢救措施（人工 循环、人工呼吸等）称心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation ，CPR） 复苏目的:恢复呼吸、循环及病人的神志 因复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏 发展层心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation ，CPCR） 内容包括:评估判断、人工呼吸、电击除颤、胸外 心脏按压、生命支持,概 念,38,相关概念,心脏骤停心脏在出乎预料的情况下突 然停止颤动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，不抢救将导致死亡,39,心脏骤停,心电图的三种表现 心室颤动（ventricular fibrillation，VF ）最常见 心搏停止（asystole） 无脉电活动 电机械分离（ electrical-mechanical disassociation） 室性自博心律（idioventricular rhythm）,40,相关概念,心源性猝死难以预防的心血管事件， 指患者在瞬间发生或产生症状后1小时内发生的、由于心脏原因导致的自然死亡 室颤约占62-75%,41,国际规范化复苏术分为三个阶段 standard steps 基础生命支持（basic life support, BLS） 高级生命支持(advanced life support, ALS） 持续生命支持（persistent life support, PLS）,42,基础生命支持 BLS,定义 对发生呼吸、心跳骤停患者实施心肺 复苏急救的初始技术 目的 能够维持人体重要脏器的基本血氧供 应，直至延续到建立高级生命支持或 恢复自主心跳、呼吸 方法 评估与行动,43,基础生命支持 BLS,判断（意识、反应、注意头颈部伤勿搬动） 呼救 1.EMS 2.AED 3.心肺复苏 呼吸骤停者先行心肺复苏5循环再呼救 体位 平放于硬质平面、整体翻转、衣领裤扣 A 开放气道 (Airway) B 人工呼吸 (Breathing)：人工气道建立方法 C 人工循环 (Circulation) D 电击除颤 (Defibrillation),44,简易呼吸气囊,使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养 挤压呼吸囊时，压力不可过大，无氧源时挤压球囊的三分之二，有氧源时挤压二分之一（1升的球囊），防胃膨胀、气胸等 发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸,45,简易呼吸气囊,施救时应观察 A、患者胸廓是否随着呼吸囊的挤压而起伏 B、在呼气时观察面罩内部是否呈雾气状态 C、每次送气量400-600ml D、频率为10-12次/分 E、呼吸囊单向阀工作正常（活瓣漏气）,46,保持开放气道的体位 先给予2次紧急通气，每次通气应在1秒钟 以上，应见到胸部起伏 频率 成人：次分 儿童：次分 2005年指南,47,C.人工循环 (Circulation),检查脉搏(check pulse) 10 Sec内完成判断,喉节旁开l2cm处,48,按压定位,以一手中指置于近侧肋弓 中指沿肋弓滑到剑突处，食指紧贴中指 另一手手掌根紧贴第一手食指，掌根横轴与胸骨长轴重合,49,按压姿势, 地上采用跪姿，双膝平病人肩部 床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干 双臂绷直，与胸部垂直不得