传染病学狂犬病(Rabies)

狂犬病（Rabies）,2010年3月,李先生经过建筑工地，一只小狗跑过来，李先生本来就特别爱小动物，看到小狗挺干净又可爱就抱起来和它玩耍起来，没想到小狗给他的脸咬伤了，虽然不严重，李先生也做了简单的伤口处理、到防疫部门进行了疫苗注射，可是疫苗接种的第三针还没有进行，李先生便出现了狂犬病的症状。,狗与人类,“狗不嫌家穷” “最忠诚的朋友” 为“空巢”老人带来了欢乐。,狗与人类,国外大量医学研究证明，养狗能改善人的健康状况，提高人的生活质量。 降低血压及胆固醇 减少冠心病发作还可 消除寂寞、减轻病痛 狗的情商相当于岁幼儿的情商水平，比较适合老年人体力活动 “医生狗” ：是目前惟一可能有效的极难治疗的儿童自闭症或孤独症医疗方法。,狗与人类,狗也会给人带来很多烦恼，甚至危害。 狗咬人一些地区狂犬病数量迅速上升 邻里纠纷和社会矛盾,狂犬病的历史,左传曾有驱赶疯犬以预防狂犬病的记载。 长沙马王堆汉墓医书中有“狂犬病”的病名。,狂犬病的历史,19世纪时，狂犬病每年都要夺走数以百计的法国人性命，为此，巴斯德从1880年开始研究如何预防狂犬病。,狂犬病的流行状况,狂犬病在世界范围内广泛分布。据1999年世界狂犬病调查报告，145个国家和地区中仅有45个无狂犬病报告。,狂犬病的流行状况,亚洲是狂犬病高发地区，东南亚地区发病率最高。,狂犬病的流行状况-中国,狂犬病发病数曾一度较低159例(1996年)。近年来，中国狂犬病疫情一直呈上升趋势，病死数居中国37种法定报告传染病首位。,重点传染病狂犬病,1955-2004年全国狂犬病报告发病情况,55,60,65,70,75,80,85,90,95,2000,2004,0,0.2,0.4,0.6,0.8,发病率（1/100,000）,世界狂犬病日2007年9月8日,世界狂犬病日是慈善机构狂犬病控制联盟和美国亚特兰大疾病控制与预防中心发起的一项行动。 每年9月28日为世界狂犬病日 狂犬病日主题 2007年：共同努力，让狂犬病成为历史 2008年：挽救儿童 2009年：动员全社会，共同关注狂犬病,Connecting Classrooms Globally through World Rabies Day!,Learning to Make Rabies History!,World Rabies Day, 2007,Take 1-minute to think and write down the answers to the following questions: What do you already know about rabies? Why is it important to have a World Rabies Day?,Why is learning about rabies important?,Rabies is 100% preventable yet at least 55,000 humans die from rabies each year around the world, mostly from exposure to dogs. A person dies of rabies almost every 10 minutes. Almost half of all rabies deaths occur in children under the age of 15 years. Many developed countries have vaccines for animals and humans to prevent rabies. These countries might only have a few deaths each year.,Why rabies is important The history of rabies and what it is Which animals are most likely to have rabies How you could be exposed to rabies The symptoms of rabies How to prevent rabies infection,What you will know and be able to do after this lesson:,概述,狂犬病又名恐水症(Hydrophobia),由狂犬病毒侵犯中枢神经系统而引起的进行人畜共患传染病。 临床特征：狂躁（极度兴奋）、恐惧不安、恐水恐风、咽肌痉挛、进行性瘫痪。 发病后病死率几乎100%,病原学,属弹状病毒科拉沙病毒属。 基因组为单股负链RNA， 其外面有蛋白质衣壳和脂蛋白包膜。,单股负链RNA,Picture of rabies virus: Rabies virus is shaped like a submarine.,病原学,外膜糖蛋白G 决定病毒嗜神经性 可诱导机体产生中和抗体。 核壳蛋白N： 为特异性抗体，无保护作用。 免疫荧光技术检测内基(Negri body)小体。 其它：RNA聚合酶L、磷蛋白NS、膜蛋白M,Negri body,Neuron without Negri bodies,病原学,街毒(streat strain) 从自然条件下感染的人和动物体内分离出的狂犬病毒。 特点:毒力强，能在唾液腺及脑组织中繁殖,潜伏期较长,能致病。 固定毒株(fixed strain) 街毒株在家兔脑内传代至50代以后， 其毒力减弱，对人或犬失去致病力，其抗原性仍保留，潜伏期短,可制备疫苗。,病原学,抵抗力 能被紫外线、碘酒、季胺类化合物、5070%酒精、加热100oC 2分钟灭活。 耐低温，-70 oC或冻干后4 oC可保存多年，仍能保持其传染特性。,流行病学,一.传染源 主要是病犬（80%-90%）, 其次是猫、牛、猪和野兽， 吸血蝙蝠，人传人病例少见。,狗、狼、浣熊、狐狸、猫和臭鼬,流行病学,二.传播途径: 1.主要经过咬伤传播：狗咬伤占80.07；猫咬伤者占9.25%；狼咬伤占0.64；狐狸咬伤占0.03；农畜咬伤占0.64 。 2.抓伤、舔伤； 3.带毒唾液污染各种伤口； 4.宰杀动物、剥皮等 5.呼吸道、消化道、器官移植？,流行病学,三.易感人群: 普遍易感 儿童和农民。人被犬咬伤的发生率15%-30%。,影响发病的因素,部位：头面颈手 程度：又大又深 处理：未处理者：及时处理发病率从 15-30%可降至0.2%- 0.3%。 疫苗：未注射或未全程注射 免疫：免疫低下,在对 1-14岁被咬儿童的流行中，咬伤部位的 发病率为：头部占25.6；上肢占29.7、 躯干占2.1；下肢为27.8；多处咬伤占 14.8。 12例患者中，9例咬伤手部；1例小腿；1例眼部；1例臀部。,发病机理与病理解剖,发病过程分三期 局部横纹肌细胞内增殖期(3天或更长) 侵入中枢神经期：病毒沿轴索向中枢神经扩展，在背根神经节大量繁殖，后入脑和脊髓，主要侵犯脑干和小脑。 向各器官扩散期：病毒向周围各器官扩散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神经上皮细胞处病毒量最多。,发病机理与病理解剖,迷走神经核 舌咽神经核 舌下神经核,吞咽肌呼吸肌,呼吸困难吞咽困难,受损,痉挛,恐 水,迷走神经节 心脏神经节 交感神经节,受损,心血管功能 紊乱或猝死,交感神经受累,大汗 唾液腺分泌,病理解剖,主要病理改变： 急性弥漫性脑脊髓炎，内基小体(Negri body)为特征性病变,即在神经细胞胞浆内有嗜酸性包涵体,为病毒集落。 病变部位 以大脑海马回、脑干(中脑、桥脑和延髓)及小脑病变最重,临床表现,一.潜伏期：13月（5天19年） 潜伏期长短与咬伤部位和深度、病毒毒力和数量、野兽咬伤、伤口处理情况、疫苗接种等有关。,临床表现,二.临床分型 麻痹型 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。 狂燥型 分为前驱期、兴奋期、麻痹期三期。,临床表现,（一）前驱期：持续24天 低热、头痛、嗜睡、全身不适、恶心等症状。 对声、光、风之类的刺激变得异常开始敏感，稍受刺激立即感觉咽喉紧缩感。 伤口周围，麻木、痒痛的异常感觉，蚁行虫爬感诊断意义。,临床表现,（二）兴奋期：持续1-3日 极度兴奋,突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛等。 1.恐水是本病特有的症状,为喉肌痉挛所致,重者可有紫绀、呼吸困难、全身抽搐。 2.怕风也是常见症状。 3.大量流涎、大汗淋漓、脉搏加快，血压升高，为交感神经功能亢进引起。 4.患者多神志清楚,体温升高。,临床表现,（三）麻痹期 持续6-18小时 肌肉痉挛停止 渐安静 昏迷 全身迟缓性瘫痪 呼吸循环衰竭 死亡 整个病程 7天,实验室检查,血常规：WBC、中性粒细胞升高。 病毒性脑炎性CSF改变 病毒分离 内基小体(Negri body) 脑组织切片染色 免疫学检测 抗原、抗体。,诊 断,一.流行病学资料：被病犬、病兽或病畜咬伤或抓伤史。 二.典型症状:兴奋、恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、肌肉麻痹、流涎、多汗、伤口感觉异常等。 三.必要时可查病毒抗原、尸解脑组织中找内基小体。,鉴别诊断,与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。,治 疗,无特效药 病死率100% 主要是对症、综合治疗 一.隔离 保持安静,避免各种刺激,防止唾液污染。 二.对症 镇静、吸O2、维持水电平衡。,伤口处理,（一）彻底冲洗。 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15（30）分钟。 （二）消毒处理。 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。,伤口处理,（三）冲洗和消毒后伤口处理。 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。,伤口处理,伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。,暴露分类,I类：触摸或饲喂疑似动物，但皮肤完好 II类：接触后有轻微抓伤，但未出血，或皮肤破损处被舔 III类：一处或多处咬伤、抓伤、皮肤破损处被舔，或造成皮肤破损的其他接触；或接触蝙蝠,暴露后免疫,（一）首次暴露后狂犬病疫苗接种。 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。 接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。 2-1-1(0,7,21), WHO于2013年 注射部位：上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射，禁止臀部注射。,暴露后免疫,（二）再次暴露后疫苗接种。 全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。 此外，对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。,被动免疫制剂使用,对于类暴露及免疫功能低下者类以上的暴露， 接种疫苗 同时要在伤口周围浸润动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。 （一）过敏试验。,被动免疫制剂使用,（二）使用剂量。 人源免疫球蛋白20IUkg。 动物源性抗血清40IUkg。,12例病人伤口处理情况,护 理,狂犬病护理,常见护理问题包括： 皮肤完整性受损； 有受伤的危险； 低效性呼吸型态； 体液不足。,狂犬病护理,护理措施 （一）一般护理 实施严密接触隔离，将病人安置在单人房间，房间应安静，温暖，并悬挂深色窗帘避光。 有恐水者吞咽困难者应禁食，静脉补充营养。,狂犬病护理,（二）病情观察 1、监测病情：严密观察病情变化，做好各项护理记录