儿科护理学第四章新生儿与新生儿疾病患儿的护理

第四章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理,医学院护理学院,新生儿期：脐带结扎生后28天 围生期：妊娠28周生后7天,第一节 概述,新生儿分类,根据胎龄 足月儿：37W胎龄42W 早产儿：未成熟儿,28W胎龄37W 过期产儿： 胎龄42W,新生儿分类,根据体重 1.正常出生体重儿：25004000g 2.低出生体重儿： 生后1h内测量,体重4000g,新生儿分类,根据出生体重和胎龄关系 1.适于胎龄儿 2.小于胎龄儿 足月小样儿 3.大于胎龄儿,新生儿分类,高危新生儿 1.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等 2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等 3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等,第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理,Normal term infant： 37WGA42W，出生体重2500g以上,身长在47cm以上，无畸形和疾病的活婴。 Premature infant:又称未成熟儿，28WGA37W、出生体重低于2500g，身长不足47cm的活婴。,【足月儿、早产儿外观特点】,哭声、肌张力、皮肤、耳廓、指甲、乳头、足底纹、生殖器,1、呼吸系统,肺内液 3035ml/kg (分娩前 ),产道挤压,1/3 1/2 由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收,（1）肺液吸收延迟 湿肺,【正常足月儿与早产儿的特点】,足月儿：,胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降 （2）腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差 （3）感染后易呼吸困难,呼吸中枢发育不成熟 （4）呼吸节律不规则、频率快,正常 4045次/分 过速 60次/分 过慢 30次/分,呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅快不规则 （1）呼吸 暂停 （呼吸停止20秒 伴心率100次/分及发绀） 表面活性物质缺乏 （2）肺透明膜病,早产儿,（1）出生后血液循环动力学发生变化,胎盘-脐血循环终止 ,肺循环阻力、右心压力 ,肺血流 回流至左心血量 体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭,2、循环系统,胎儿血液循环,生后血液循环,循环系统,（2）心率 波动范围大 120140次/分，早产儿 偏快,（3）血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低,2、循环系统,足月儿,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环,（1）引起中毒症状,3、消化系统,（3）胎 便： 生后24h排，23天排完， 延迟应排除消化道畸形,（2）易溢乳、呕吐 贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达,贲门括约肌松、容量小胃食道返流 消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎(NEC) 肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重,2、消化系统,早产儿,肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水 生后24h内排尿，少数48h，一周内每日20次,足月儿,4、泌尿系统,肾浓缩功能更差低钠血症 肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒,早产儿,6、神经系统,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,7、体温调节,早产儿,能 量,总热量:生后第一周 50 75kcal（kg·d） 100120kcal（kg·d ） 早产儿生后数周内常需肠道外营养,水,第1天:60 80ml/kg 第2天:80 100ml/kg 第3天:100 140ml/kg,8、能量及体液代谢,需要量12mmol（kg·d）,钠,非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体、 中性粒细胞、单核细胞 特异性免疫功能：IgA、IgM不能通过胎盘,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,9、免疫系统,早产儿免疫功能更不成熟：补体、吞噬细胞、 sIgA、IgG也低，极易发生各种感染,（1）生理性体重下降： （2）生理性黄疸 （3）上皮珠和“马牙” （4）乳腺肿大和假月经,10、常见特殊生理状态,【常见护理诊断】,不能维持自主呼吸 有窒息的危险 有体温改变的危险 营养失调 有感染的危险,【护理措施】,保暖,呼吸 管理,预防 感染,观察病情,补液管理、 纠酸,健康教育,喂养,1、维持体温稳定,（1）适中温度： 保持体温：35.536.5 温箱、辐射台（2000g） （2）监测体温变化 适中温度：使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适宜的环境温度，与体重和日龄密切相关。,母乳生后立即(半小时)哺乳，提倡按需哺乳 配方乳 （无母乳者） 标准 奶后安静、无腹胀、 体重增长理想（1530gd） 吸吮能力差、吞咽功能差滴管、鼻饲、静脉,2、合理喂养,足月儿、早产儿,（1）保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，仰卧时可在肩下放置软垫避免颈部弯曲 （2）早产儿 缺氧：间断、低流量给氧，防中毒 呼吸暂停：触觉刺激,3、呼吸管理,严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌； 工作人员或新生儿感染性疾病隔离 皮肤、脐带护理 每日沐浴,4、预防感染,5、补液管理、纠酸,如需补液：计量要精确，输液泵 纠酸： 呼酸：机械通气 代酸：静脉注射葡萄糖溶液加碳酸氢钠,6、密切观察病情,促进母婴感情建立: 母婴同室、感情交流、鼓励参与护理 指导相关知识与技能：介绍如何喂养、保暖、皮肤护理，何时预防接种、门诊随访等,8、健康宣教,第三节 几种常见新生儿疾病的护理,新生儿窒息: 胎儿娩出后1min，无呼吸或者未建立规律呼吸，而致低氧血症和混合性酸中毒。,一、新生儿窒息与缺氧缺血性脑病,病因：引起血氧浓度降低的任何因素,孕母因素：妊高症、年龄、心肺功能不全 胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥 脐带因素：脐带绕颈，脐带脱垂 胎儿因素：早产儿、巨大儿 分娩因素：头盆不称、宫缩无力,【病理生理】,1、窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 2、呼吸改变 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 3、各器官缺氧缺血改变 4、血液生化和代谢改变,临床表现：,早期：胎动增加，胎心160次/分 晚期：胎动减少，胎心100次/分， 羊水污染呈黄绿色或墨绿色,临床表现（Apgar评分）,临床表现（Apgar评分）,生后1分钟评分： 正常：810分 轻度窒息：47分 重度窒息：03分 生后5分钟评分： 仍6分神经系统损伤,实验室及辅助检查,血气分析：二氧化碳分压升高 氧分压降低 血清电解质测定 头颅B超或者CT,治疗原则,早期预测 及时复苏：ABCDE步骤 支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 纠正代谢紊乱,孕37w ，突发腹痛伴宫缩,B超：胎盘部分剥离，胎动减少，胎心缓慢.予复苏前准备，急诊剖腹产。产一女婴：无呼吸，肌张力低下，全身发绀,保温、体位、清洁气道（M/N）、擦干、刺激 30”,复苏囊 + 面罩加压通气30” 评估:心率2030次/分，无呼吸，青紫，胸廓抬动良好,仍无呼吸,气管插管，正压通气 + 心脏挤压（30”) 再评估：心率3040bpm 无呼吸 发绀；,气管插管，正压通气+继续心脏挤压 0.01%Epinephrine：0.30.5ml/kg （30”）,重复 0.01%Epinephrine,心率缓慢增快, 心率60bpm，停胸外心脏挤压,继续正压通气30”后，心率100bpm，肤色转红 自主呼吸，减慢正压通气频率,30” 心率150bpm，肤色红，出现自主呼吸， 停 加压给氧、刺激,3 5min,心率60bpm,体温、呼吸、心率、血压 保暖 保持呼吸道通畅 供给营养和液体 预防感染,2.复苏后观察监护,【护理措施】,3、用药护理 控制惊厥，减轻脑水肿 纠正循环功能不良 可能有效的治疗 4、定期随访 5、健康教育,二、新生儿黄疸,定义：又称新生儿高胆红素血症，胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染。 新生儿血中胆红素浓度超过57mg/L出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。,未结合胆红素,红细胞破坏,骨髓、肝组织,肝 Y Z 蛋 白 结 合,白蛋白,结合胆红素, 葡萄 糖醛 酸转 移酶,胆汁,肠道,正常菌群还原,排出,尿胆原,20重吸收,胆红素代谢特点,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成较多 红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短 肝脏、骨髓红细胞前体多 2. 连接的胆红素量少 与白蛋白结合后，不能透过细胞和血脑屏障 白蛋白含量少,新生儿胆红素代谢特点,3. 肝功能不成熟 肝内Y、Z蛋白（载体蛋白）含量低 肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差 肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差 4. 肠肝循环特点 肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高 肠内缺乏正常菌群,【病因和病理生理】,生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点，5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。 病理性黄疸：由于感染或非感染因素，使胆红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，使血中游离胆红素浓度过高。,【病因】,感染：细菌、病毒感染 重要原因：新生儿败血症、尿路感染、肝炎综合症 非感染 新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、药物性、先天性肠道闭锁、肠麻痹等,【病理性黄疸临床表现】续,病理性黄疸：皮肤发亮，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。 新生儿溶血： ABO血型不合最常见 轻者黄疸 重者贫血，水肿、心衰、肝脾重大，治疗不及时可出现胆红素脑病。,胆红素脑病,当胆红素大于342umol/L者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞受损、变性、坏死，称。 早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱 痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡,【辅助检查】,血清总胆红素，血清结合胆红素浓度测定 血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量 葡萄糖6磷酸脱氢酶测定 检查有无溶血 母婴血型测定 血清特异性血型抗体检查,治疗原则,病因治疗 降低血清胆红素：蓝光疗法 换血疗法：指针 药物治疗 供给白蛋白 纠正酸中毒 肝酶诱导剂 其它治疗,换血疗法,指针： 产前以明确诊断，出生时脐血总胆红素4mg/dl，血红蛋白0.7mg/dl 总胆红素达到20mg/dl 已有胆红素脑病的早期表现者 过程,护理诊断,黄疸 潜在并发症胆红素脑病 知识缺乏,护理措施,严密观察病情变化 黄疸程度、大小便和神经系统 光照疗法和换血疗法护理 健康教育 使家长了解病情，配合治疗 新生儿溶血：产前咨询及预防用药 发生胆红素脑病，注意后遗症 母乳性黄疸 G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸 鼓励乳母照顾患儿,又称新生儿肺通明膜病。指新生儿出生后不久出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。早产儿多见。 病因：缺乏肺泡表面活性物质（PS） （2024周出现，35周后迅速增加 ）,三、新生儿呼吸窘迫综合症 （NRDS）,病生,肺泡表面活 性物质缺乏,肺泡表面张力,肺 不 张,呼吸性酸中毒,肺血管阻力增加,右心压力 致右向左 分流,缺氧 酸中毒,肺血管 痉挛,肺透明膜,PaCO2 ， PaO2 ,肺毛细血管通透性，血浆纤维蛋白渗出,气体交换障碍,缺氧 酸中毒,早 产 儿,临床表现,多见于早产儿，26h出现呼吸困难：呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、呼气呻吟 两肺呼吸音减弱 血气分析：二氧化碳分压增高，氧分压降低。 辅检：白肺,RDS护理诊断,低效性呼吸形态 气体交换受损 有感染的危险 营养失调 有感染的危险,护理措施,1、严密观察病情 2、保暖 3、维持有效呼吸：清除口鼻分泌物，雾化吸入 4、供氧及辅助呼吸 方式：头罩；CPAP；气管插管。 指征：