外科学第二十六章胃十二指肠潰疡的外科治疗

胃十二指肠潰疡的外科治疗(surgical treatment of gastrodudenal ulcer),教学目标,1了解胃十二指肠溃疡的病因、发病机理。 2掌握胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 3掌握胃十二指肠溃疡及急性大出血、幽门梗阻和急性穿孔的手术适应症。 4熟悉胃大部切除和迷走神经切断术治疗溃疡病的适应症和并发症。 5了解胃癌的临床表现及诊断、鉴别诊断。,胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer),胃十二指肠溃疡是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。极为常见的疾病。 病因,HP感染,高胃酸分泌：迷 走神经胃泌素,胃粘膜屏障损害：非甾体抗炎药等,其他因素：遗传、,4,1,2,3,胃溃疡多发生于胃小弯,十二指肠溃疡多发生于球部,十二指肠溃疡的临床特点,1 多见于中青年男性 。 慢性、周期 性、节律性上腹痛 饥饿痛(餐后3-4h)和夜 间痛，进食和抗酸药能缓解。 4 体检 时右上腹可有压痛。,胃溃疡的临床特点,1 多为40-60岁，好发于胃小弯 2 胃溃疡多伴有慢性胃炎 3 餐后痛，0.5-1h 节律性不如十二指肠溃疡明显，抗酸药疗效不明显，易复发。 4 5%可恶变,胃溃疡分型,I型 角切迹附近，低酸； II型 复合溃疡，高酸； 型 幽门管溃疡，高酸； 型 高位溃疡，低酸。,辅助检查,1 X线钡餐：可见一周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中 2 纤维胃镜：能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期，还能取材作病理检查，区分良恶性,胃溃疡手术适应症,1 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者； 2 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡； 3 胃十二指肠复合溃疡； 4 ø2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡； 5 疑为恶变者或已经恶变者,胃溃疡的手术方式,型：远端胃大部切除术，以Billroth 式为宜。,II、 型，远端胃大部切除术加迷走N切断术，Billroth 式或II式 型胃溃疡，切除溃疡的远端胃大部切除术，Billroth II式或Roux-en-Y吻合 位置过高的型胃溃疡，旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。,型胃溃疡手术,型胃溃疡手术,十二指肠溃疡手术适应症,内科治疗为主： 制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护 药，4周一疗程，必要时3个疗程。 外科治疗适应症仅限于： 1 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。 2 内科治疗无效的顽固性溃疡：ø2cm，骈胝性溃疡、球后溃疡 3 愈合后又反复发作，有出现并发症的危险。,十二指肠溃疡手术方式,1 Billroth II式胃大部切除术，国内常用。 2 选择性或高选择性迷走神经切断术，国外常采用。,胃十二指肠溃疡急性穿孔（acute perforation),十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁； 胃穿孔多见于胃小弯 游离穿孔与包裹性穿孔 化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎休克,临床表现,1 多有溃疡病史，穿孔前症状加重，或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。 2 急发上腹部刀割样剧痛，很快波及全腹，难以忍受，面色苍白、出冷汗、脉搏细速，伴恶心、呕吐。,临床表现,3 卷曲不愿动，腹式呼吸减弱或消失，全腹有压痛、反跳痛，腹肌呈板状，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，移浊(±)，肠鸣音减弱或消失。 4 X线：站立位，80%的病人右膈下见到 游离气体。 5 腹穿液含胆汁或食物残渣。,以下情况导致诊断困难,1 既往无典型溃疡病史； 2 体征不典型； 3 空腹穿孔，漏出物少； 4 身体很虚弱； 5 后壁穿孔，漏出物进入小网膜； 6 起病后使用了止痛剂； 7 X线：无膈 下游离气体。,鉴别诊断,急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎,非手术治疗,指征：一般情况好，症状和体 征轻，空腹小穿孔病人；穿孔超过24小时，腹膜炎局限；水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。 方法： 胃肠减压； 输液；抗生素，抑制胃液分泌。 6-8小时后病情加重，应立即手术。,手术治疗,1 单纯穿孔修补缝合术-首选 优点：操作简 便，手术时间短，危险性较小。 缺 点：以后可能再次手术。 方法： 开腹修补 经腹腔镜修补 胃溃疡穿孔者，术中需作活检 术后仍需内科治疗,2 彻底的手术-严格把握指征 包括胃大部切除术，穿孔缝合加高选迷切，迷 走神经切断加胃窦切除术。 要求：病 人情况较好，穿孔在8-12小时以内，腹内炎症和水肿较轻，无严重伴发病；经正规治疗或治疗期间的溃疡穿孔；曾有溃疡穿孔、出血、幽门梗阻病史；,胃十二指肠溃疡大出血(massive bleeding),溃疡大出血指患者呕血或大量黑便，引 起RBC、HB 急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克或休克前期症状。是上消化道大出血最常见的原因（50%）,常见出血部位 球部后壁 胃小弯。 胃十二指肠A 胃左、右A及其分支,临床表现及诊断,1 突然呕血或柏油样大便 2 过去多有溃疡病史 3 病人心慌、口渴、软弱无力，昏倒 4 可出现休克，少数病人可伴有穿孔 早期血液浓缩，Hb,Hct正常，后期进行性下降 急诊胃镜 选择性腹腔A造影 鉴别诊断：见消化道出血,治疗,原则：扩容抗休克，明确出血部位，止血 1 补充血容量：快速滴注平衡液、代血 浆及输血 2 胃管注入去甲肾上腺素盐水 3 止血、制酸剂及生长 抑 素 3 急症胃镜可诊断和局部止血 4 介入治疗,急症手术指征,1 出血快，短期内休克或6-8小时输血600-800ml病情不好转 2 年龄大于60 岁 3 以前发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 4 正在治疗的溃疡大出血 5 胃溃疡伴发大出血 6 胃镜示动脉搏动性出血或血管裸露,手术方式,1 包括溃疡在内的胃大部切除术 2 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，不能切除， 溃疡旷置，缝扎溃疡底部及周围出血动脉 （胃十二指肠A、胰十二指肠A）再作胃大部切除术或选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形。,胃十二指肠溃疡 瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction),溃疡引起的幽门梗阻可分三种： 1 瘢痕性：永久性 2 痉挛性：暂时性 3 炎症水肿性：暂时性 常见于十二指肠球部溃疡和II、 型胃溃疡,临床表现,1 呕吐特点：呕吐物多为隔夜食，酸臭 味；量大，一次可达1000-2000ml；不含胆汁；吐后胃部舒适 2 腹痛：阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶 心和反胃 3 慢性消瘦表 现，贫血，失水，低钾低氯碱中毒。 4 胃型，胃蠕动波，上腹振水声,诊断,1 溃疡病史，特征性呕吐和体征特点即可诊断。 2 X线钡餐：胃扩大，张力低，6小时、甚至24小时胃内还有钡存留。 鉴别,鉴别诊断,痉挛水肿性幽门梗阻 十二指肠球部以下梗阻性病变 幽门部胃癌,治疗,1 胃肠减压，抽出胃液，温盐水洗胃 2 输液，维持水、电解质平衡 3 纠正贫血，改善营养 4 手术：胃大部切除术为主，情况 极差 时，可行胃空肠吻合加迷走 神经干切断术,胃十二指肠溃疡手术方式,外科治疗胃十二指肠溃疡的目的是：治愈溃疡、消灭症状及防止复发。,胃大部切除术的范围,切除范围：胃的远侧2/3-3/4（胃体的 远侧部分、胃窦部、 幽门和十二指肠 球部的近侧）。 十二指肠溃疡和II、 型胃溃疡60% 型胃溃疡50%,胃大部切除术的范围,胃大部切除治疗溃疡的机制,1 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌； 2 切除大部分胃体，减少了壁细胞、主细胞数，阻断胃酸分泌； 3 切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。,胃大部切除术的基本方法,Billroth I式胃大切除术（即胃大部切除后，残胃 十二指肠吻合术），多适用于胃溃疡。 优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖 生理状态，术后并发症较少。 对十二指肠溃疡，为了减少残胃与十二指肠吻合的张 力，常胃切除的范围不够，可引起溃 疡 复发。,Billroth I式,Billroth II式（胃大部切除胃空肠吻合术）， 切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残 胃和上端空肠吻合。 优点：胃切除较多，胃空肠吻合也不会有 张力，术后溃疡复发率低 缺点：改变了正常的解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，并发症较多,Billroth II式,Roux-en-Y胃空肠吻合法 优点： 防止胆胰液进入残胃,胃切除胃肠重建的基本要求,胃切除不少于60%（ 型胃溃疡50% ） 胃溃疡病灶应尽量切除；十二指肠溃疡必要时采用旷置术 胃空肠吻合时，无张力，不成锐角，从Treitz韧带至吻合口 的 长度要适当； 胃肠吻合口以3-4CM大小为宜； 5 胃肠吻合口位于结肠前或结肠后，按 习惯进行,胃迷走神经切断术,1 迷走神经干切断术 又称全腹腔迷走神经切断术 并发症： 胃排空障碍 小肠吸收运动功能失调 胆囊舒缩功能障碍和 胆结石形 成 需附加引流术,2 选择性迷走神经切断术,又称全胃迷走神经切断术 并发症：胃排空障碍 需附加引流术,幽门成形术,3 高选择性迷走神经切断术,又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术,并发症：短暂胃排空障碍 缺点：溃疡复发率高 不适用胃溃疡、幽门前区溃疡、幽门梗阻、需长期服用可诱发溃疡病的药物,手术方式的选择,胃溃疡应以胃大部切除术，尤以毕 I式 为首选； 2 十二指肠溃疡，迷走神经切断术（在其他国家）为首选；在我国，毕II式胃大部切除被广泛采用。,手术方式的选择,3 使用吻合器进行胃肠吻合和缝合，能缩短手术时间、简化操作； 4 腹腔镜胃切除、吻合术,术后早期并发症,4,术后胃出血,1,2,2,3,十二指肠残端破裂,胃肠吻合口破裂或瘘,胃排空障碍,手术后24小时内引流出红色液体不超过300ml。一旦出血，禁食、止血剂、输鲜血、手术。,胃轻瘫，常发生在术后4-10日 表现为饱胀，钝痛和呕吐 处理：禁 食，胃肠减压，肠外营养，胃动力促进剂，3%NS洗胃,胃大部切除后早期严重并发症，常引起严重腹膜炎,是毕式手术后并发症，弥漫性腹膜炎,术后早期并发症,4 术后梗阻： （1）输入襻梗阻: 急性输出襻压迫，内疝 慢性过长扭曲，牵拉成锐角 （2）输出襻梗阻：远端压迫 （3）吻合口梗阻：过小，水肿,急性完全性输入襻梗阻,闭襻性肠梗阻，易肠绞窄，急诊手术 剧烈上腹痛 伴压痛 呕吐频繁、量少 不含胆汁 呕吐后症状不缓解,慢性不完全性输入襻梗阻,餐后半小时上腹胀痛， 呕大量胆汁 （不含食物） 呕吐后症状消失,远期并发症,1 倾倒综合症(dumping syndrome 1)早期倾倒综合症 进食后30分钟发生，血容量不足症状+消化道症状。表现为无力、大汗、面色苍白、心动过速；腹痛、腹泻、呕吐。 机理：高渗性食物导致 肠源性血管活性物质及渗透压一过性血容量 治疗： 低糖食物，少吃多餐，选用较干的饮食，进食后平卧可减轻症状。生长抑素注射。改为Billroth I式或Roux-en-Y吻合。,远期并发症,2）晚期倾倒综合症，又称低血糖综合症，症状出现在餐后2-4小时。表现为头晕、无力、大汗、面色苍白、心动过速。 原因：食物过快进入空肠，血糖急速增 高，胰岛分泌大量胰岛素，出现反应性低血糖 预防和治疗：饮食控制，生长抑素注射,远期并发症,2 碱性反流性胃炎 3 吻合口溃疡： 4 营养性并发症：体重减轻；贫血；腹泻与脂肪泻；骨病。 5 迷走神经切断术后腹泻 6残胃癌：溃疡病行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。,胃癌Carcinoma of Stomach gastric carcinoma,胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤。发病年龄在50岁以上。男性居多。,世界范围： 发病率及死亡率居恶性肿瘤的第二位 中国、日本、智利、芬兰、冰岛等国家高发病率 美国、澳大利亚、新西兰、印度等国家低发病率 中 国：死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23% 2005年 为各类癌症死亡的第3位 发 病 率：