胸部-肺与纵隔(呼吸系统影像诊断)
,胸部肺与纵隔 （呼吸系统影像诊断）,医学院影像诊断与技术学教研室,内容提要,肺与纵隔的影像学检查方法 肺与纵隔正常解剖的影像表现（重点） 肺与纵隔基本病变的影像表现（重点）,目的要求,掌握肺与纵隔的正常影像表现 掌握肺与纵隔基本病变的影像表现 熟悉肺与纵隔的影像学检查方法，了解各种检查方法的优势及局限性,概 述,肺与纵隔影像学 X-RAY对许多疾病可显示其部位、大小、形状 CT利于显示细小病灶、心后区、脊柱旁沟、纵隔病变 MRI利于诊断纵隔肿瘤、中心型肺癌 USG对胸腔积液有诊断价值 PET/SPECT对肺内高代谢病变有一定价值,肺与纵隔的检查方法,普通检查 -透视 -摄影（摄片） 特殊检查 造影检查 肺穿刺活组织检查 CT检查 MRI检查,检查方法,普通检查 透视（Fluoroscopy) （面对面/隔室荧光透视、I.I.电视透视) -查体 -骨外伤复位 -体内金属异物的检出/取出 -作为摄影的补充(观察纵隔病变与食道关系、纵隔病变与心脏大血管的关系）,检查方法,普通检查 摄片（Radiography) 后前位：立位，X线自背部射入 侧位（左/右）：确定病灶前后位置、形态、大小 前后位：仰卧位，X线自前方射入 切线位、前弓位,左侧位：常规食道吞钡 右侧位：无需食道吞钡,X-ray,Film,前弓位,切线位:了解切点部位病变,数字化X线摄影：CR（Computed Radiography） DR（Digital Radiography） 特点 图像清晰，提高了对病变的显示能力 减少了患者接受X-ray的剂量 有利于影像资料存储传输及远程医疗服务 数字化X线摄影可以进行影像的后处理，对投照条件不佳的胸片进行修正，减少重复拍片的几率,检查方法进展,传统X光摄影,直接数字化X光摄影,上图：CR（IP板） 下2图：DR,检查方法,特殊检查 体层摄影 （Tomography) -病灶体层 -肺门支气管体层,检查方法,特殊检查 高仟伏摄影 (high voltage-radiography） 有助于诊断 -中心型肺癌 -纵隔病变 -尘肺，等,Conventional：6070KV，20mAs H：120 KV，5-8mAs SubH：8090KV，10mAs,检查方法,特殊检查 肺穿活检 -明确肺内(肿块样)病变性质,造影(contrast)检查 支气管造影 (bronch-graphy) -确定支气管扩张症的部位、范围 血管造影 -肺动脉造影 -支气管动脉造影,检查方法,35岁女性，左下叶中心型肺癌伴右乳、左肝转移,检查方法：CT检查,CT扫描方法,CT平扫 增强CT扫描 动态扫描 高分辨率扫描（HRCT） 螺旋扫描（HCT，SCT） 容积扫描,多层螺旋CT在胸部的应用,MIP临床价值,MIP可清晰显示血管及骨骼等高密度影像,检查方法：MRI检查,MR检查要求 MRI检查一般取仰卧位 使用体部线圈：采用自旋回波序列及多种快速扫描技术（Balance序列) 常规做冠状、矢状及轴位成像 为减少心跳和呼吸造成的伪影，可使用心电门控和呼吸门控技术 必要时可做增强扫描,检查方法：MRI检查,MRI检查常用扫描序列 T1W/TRA T2W/TRA T2W/SPIR/TRA 梯度回波序列 PHI：Balance-TFE/TRA/SAG/COR SIE：FISP GE： FIESTA T1W/C+：/TRA/SAG/COR（增强）,检查方法：MRI检查,上图：T1W/COR/TRA 下图：T2W/TRA,左下肺后基底段肺癌,Balance-TFE/COR,膈肌发育不全伴巨大膈疝,B-TFE/COR,膈肌发育不全伴巨大膈疝,B-TFE/SAG,正常解剖的X线表现,胸廓软组织和骨骼影 纵隔 横膈 肺野 肺门、肺纹理 肺叶、肺段 与相应支气管 肺实质与肺间质,正常表现,胸廓软组织和骨骼影 胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶,正常表现,胸廓软组织和骨骼影 胸大肌 -两肺中外带下缘锐利扇形影；,正常表现,胸廓软组织和骨骼影 女性乳房 -两下肺野重叠半园形影， 乳头 -结节状致密影,正常表现,胸廓软组织和骨骼影 肋骨(ribs)12对 -走行倾斜呈弓状，前后端不在同一水平 -前后段显影有差异：前段淡薄后段清晰,正常表现,胸廓软组织和骨骼影 肋骨(ribs) -肋软骨不显影，前端呈游离状 -肋软骨钙化个体差异大（钙化顺序）,胸廓软组织和骨骼影 肋骨(ribs) -先天变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合(fusion of rib) -肋骨(胸廓)对称，间隙等宽 -其他骨骼：肩胛骨、锁骨、胸骨和胸椎,正常表现,正常表现,纵隔(mediastinum) 居胸骨后胸椎前两肺之间 其中组织脏器多 九分区（如图） 九分区的临床意义 判断纵隔肿瘤来源和性质,正常表现,纵隔(mediastinum) 纵隔居中，左右压力改变致其移位 多种疾病致其局限或弥漫增宽 纵隔气肿、纵隔摆动（临床急诊）,正常表现,横膈(diaphragm) 左右两叶圆顶状 平第10后肋、第6前肋水平右高左低，内前高外后低 穹隆度（膈肌高度） 15mm 上下活动1-3cm（深呼吸6cm） 胸廓构成外(侧)、前、后肋膈角,正常表现,横膈(diaphragm) 变异 -局限膈膨升 -波状膈 位置改变 （其上下压力改变） -深吸气、深呼气 -膈本身病变 -胸腔病变 -腹腔病变,膈膨升,波浪膈,正常表现,肺野(lung field) 胸片上含空气的肺显示的透明区域 肺野横分野、纵分带如图 描述（标明）病变的位置,肺门(Hilum) Hilum主要为肺动脉、肺静脉及支气管的总合投影，肺动脉和肺静脉分支构成肺门阴影的主要部分。 后前位胸片上，hilum位于两肺中野内带（2-4肋前端的内带），左侧比右侧高1-2cm。,正常表现,正常表现,肺门(hilar shadow) 肺纹理(lung markings) 肺门居中肺内带2-4前肋间，左比右高。 组成 -右上肺门: 右上肺动脉、静脉、后回归动脉 -右下肺门: 右下肺动脉组成, 呈带形，15mm -肺门角：约90。 ，清晰 -左上肺门: 左肺动脉弓, 呈半圆形(肘状),正常表现,肺门(hilar shadow) 肺纹理(lung markings) 侧位肺门：呈尾巴拖长的“逗号”状，前为右、后上为左 肺纹理（肺动、静脉）为自肺门向肺野放射状分布的干树支状影 肺门大小：右下动脉直径正常为10-14mm 肺纹粗细多少无明确标准,正常表现,肺叶(lobule)肺段(segment)与相应支气管 支气管与肺叶、肺段同名 -5叶18段 -有5叶支气管18段支气管 右肺分为上、中、下3叶 左肺无水平裂分为上、下2叶 右肺中野病变 -可以是上叶前段病变 -也可以是下叶背段病变,正常表现,5个肺叶(lobe),肺叶肺段、支气管分部(支)及其名称,5叶18段 示意图,正常表现,正常表现,肺叶(lobe) 段 分级 肺叶（奇叶） 肺段（亚段） 小叶（1cm） 腺泡（6mm）,Lobule又称次级lobule，每一肺段由许多lobule组成，lobule是具有纤维间隔的最小肺结构，是HRCT所能观察的基本肺单位,正常表现 肺小叶（Lobule）,正常表现,气管、支气管肺泡 分24级 叶支 段支 小叶支 末梢枝 呼吸支 肺泡管 肺泡囊 肺泡,分24级：Bronchi 有软骨；Bronchiolar无软骨。二者对炎性刺激损伤的反应截然相反(后者含平滑肌纤维，痉挛收缩),正常表现,肺实质具有换气功能的肺泡、肺泡壁、支持结构 肺间质支气管血管淋巴管间隔、小叶间隔、肺泡间隔、脏层胸膜下的疏松结缔组织和结构,正常胸部CT表现,主动脉弓上层面 主动脉弓层面 主肺动脉窗层面 左肺动脉层面 右肺动脉层面 左心房层面 心室层面,主动脉弓上层面,主动脉弓层面,主肺动脉窗层面,左肺动脉层面,右肺动脉层面,左心房层面,右心房层面,心室层面,叶间裂的位置为乏血管区带,基本病变X线表现,概述 胸部疾病繁多，存在“同病异影”、“异病同影”之复杂性，认识基本病变的X线表现尤为重要 基本病变包括三类 -支气管阻塞及其后果 -肺部病变 -胸膜病变,基本病变表现,支气管阻塞 原因 -腔内肺Ca、异物、血块、痰块，等 -腔外肺Ca生长、淋巴结增大、纵隔肿瘤，等 -管壁肺Ca生长、炎症反应（TB等），等 后果 -完全性阻塞阻塞性肺不张 -不全性阻塞阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎,基本病变表现,阻塞性肺气肿 肺气肿(emphysema)定义：肺组织持续过度充气膨胀体积增大的一种状态 肺气肿机理 -支气管不完全阻塞产生活瓣作用 -抗胰蛋白酶-2,基本病变表现,阻塞性肺气肿 肺气肿分型 弥漫性气肿 -慢性肺部疾病 （COPD、TB、 支扩、哮喘等） 局限性气肿 -异物 -肺癌 -其他,阻塞性肺气肿 肺气肿分型 泡性肺气肿末梢支气管阻塞产生小叶性肺气肿(小叶中央型、全小叶型) 间质肺气肿(interstitial emphysema) 气体进入肺间质 纵隔气肿 皮下气肿 肺大泡(bullae)泡性肺气肿肺泡壁破裂,基本病变表现,基本病变表现,阻塞性肺气肿 (obstructive emphysema) 弥漫性者的线表现 肺纹稀疏变细变直，有间质纤维化则肺纹增多呈网织状、索条状、甚至蜂窝肺，可合并肺大泡 桶状胸 （胸廓前后径左右径 上前后径下前后径） 膈低、平 (穹隆度15mm) 肺透明度增加(密度减低) 心影狭长 肋间隙增宽,基本病变X线表现,阻塞性肺不张 (肺萎缩) 定义支气管完全阻塞后果为肺不张 阻塞原因支气管腔内阻塞、管外压迫，以肺癌多见 病理被阻支气管远侧肺内气体18-24h内吸收，患肺萎陷，同时有渗出 分类一侧性、叶性、段性、小叶性,基本病变表现,阻塞性肺不张 肺不张(atelectasis) 共同表现 -不张部位密度增高 -体积缩小 -邻近器官结构向心性或收缩性移位（形态与阻塞部位和不张肺有无已经存在的病变或感染有关）,基本病变表现,阻塞性肺不张 一侧性肺不张 -患侧肺野密度均匀 -纵隔向患侧移位 -肋间隙变窄 -横膈升高,基本病变表现,阻塞性肺不张 肺叶不张 共同表现 -肺叶体积缩小 -密度均匀增高 -叶间裂向心性移位,基本病变表现,阻塞性肺不张 肺叶不张 右上叶肺不张 -后前位表现为扇形、三角形密度增高影，水平裂外端上移 -肺门肿块与肺不张并存则下缘呈横“S” 征,基本病变表现,阻塞性肺不张 右肺中叶不张 后前位 -右下肺野内中带片状致密影 -右心缘模糊(剪影征阳性) 侧位： -自肺门向前下方倾斜的带状影 -尖端指向肺门边缘清楚的三角形密影,基本病变表现,阻塞性肺不张 左肺上叶不张 后前位 -左肺上中野片状模糊影，上部密度较下部高，心左缘模糊 -新月征(肺尖透亮) 侧位片 -斜裂向前上移位 -左肺上叶密度高 -体积缩小,基本病变表现,阻塞性肺不张 下叶肺不张 后前位 -两肺均为肺下野内带尖端在上基底在下的三角形影 -肺门下移 (左侧者因心影重叠, 显示应在斜位或过度曝光) 侧位 -下叶部位密度高(心后间隙密度心前间隙),注意观察 右下叶者：右下肺动脉是否消失! 左下叶者：左肺动脉弓是否消失!,正常胸片,基本病变表现,肺部基本病变 渗出与实变(渗出性病变) 增殖 纤维化 钙化 肿块与结节 空洞 肺间质病变,基本病变表现,渗出(exudation)与实变(consolidation) 产生机理 肺泡内的气体被血管渗出的液体或组织所代替形成渗出性实变 渗出是实变的病理基础（原因） 实变是渗出的影像学表现,基本病变表现,渗出(exudation)与实变(consolidation) 病理（临床意义） -炎症(肺炎、肺结核) -出血(外伤、钩体病、出
