外科学肠梗阻
肠 梗 阻,intestinal obstruction,什么是肠梗阻？,肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。,病因和分类,1 机械性(mechanical ) 肠梗阻：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 2 动力性肠梗阻：神经反射或毒素，分为麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)和痉挛性肠梗阻。 3 血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成。,根据肠壁有无血运障碍分为,单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过障碍。 绞窄性肠梗阻：肠内容物通过障碍的同时伴肠管血运障碍。,根据梗阻部位分为,高位肠梗阻：系小肠高位梗阻（空肠以上） 低位肠梗阻：指回肠及以下结肠梗阻,根据梗阻程度和病程,根据梗阻程度：完全性和不完全性 根据病程：急性和慢性 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞,临床上习用的肠梗阻名词多系指急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作。 一般认为慢性、不完全性肠梗阻多为单纯性；而急性、完全性肠梗阻则可能为单纯性，但绞窄性机械性肠梗阻必然为急性完全性。,病理和病理生理,局部变化： 梗阻以上肠管扩张、蠕动增加 梗阻以下肠管瘪陷、空虚 梗阻肠管扩张肠壁变薄压力增高肠壁血运障碍肠壁水肿、充血、增厚、暗红色肠壁失活、紫黑色坏死、穿孔。,全身变化,水电解质酸碱平衡紊乱：低钠、低钾、代谢性酸中毒。原因：呕吐、不能进食、大量潴留在肠道内、水肿和渗出。 感染和中毒：细菌、毒素腹膜炎、毒血症或败血症。 休克：由水电解质酸碱平衡紊乱及细菌感染中毒引起。 呼吸及循环功能障碍。,3、临床表现,痛、吐、胀、闭,腹痛,绞窄或胀痛。疼痛性质与病因有关 阵发性腹痛单纯性机械性梗阻 持续性腹痛、阵发性加剧绞窄性梗阻 持续性胀痛麻痹性梗阻,呕吐,高位肠梗阻： 频繁、明显、早期呕吐。 低位或结肠梗阻： 呕吐物为粪臭味。 绞窄性梗阻： 呕吐血性物。,腹胀,高位梗阻:腹胀不明显 低位梗阻及麻痹性肠梗阻：腹胀明显 结肠梗阻：闭袢性肠梗阻，腹周膨胀 肠扭转：腹不对称隆起,肛门停止排气排便,少许排气排便：不完全性或高位梗阻 全部停止：完全性梗阻 排血性便：绞窄或肠套叠等,体征,望：腹胀、肠型、蠕动波、不对称性肿块。 扪：触痛、肿块、腹膜刺激征。 叩：叩诊鼓音、移浊（-）或（+)。 听：肠鸣亢进、高调、气过水声或肠鸣音消失。 直肠指检：血迹、肿块、套头。 全身：脱水、酸中毒、感染及休克的表现等。,检查：,1、腹部X线： 平片（立位、或侧卧位）肠管扩张、 液气平面（鱼骨刺、弹簧样、结肠袋）。 钡剂灌肠肿瘤、肠套叠、肠扭转。 2、化验检查：WBC、Hb、RBC、Na、K、CI酸中毒、尿比重等。,诊断,必须辨明下列6个问题,1、是否为肠梗阻,根据肠梗阻四大症状、体征、X线表现。 与输尿管结石、卵巢囊肿扭转、急性坏死 性胰腺炎等鉴别。,2、是机械性还是动力性梗阻,机械性：绞痛、肠型、肠鸣亢进、轻中度腹胀，X线梗阻以上肠管扩张。 动力性：胀痛、无肠型、肠鸣减弱或消失、高度腹胀、 X线大小肠均充气扩张。病因上与机械性梗阻也有不同。,3、是单纯性还是绞窄性梗阻,1）疼痛程度剧烈，间隙期逐渐缩短，从阵发性腹痛发展到持续性腹痛。 2）早期休克、抗休克治疗疗效不显著。 3）腹膜刺激征。 4）呕吐或胃肠减压有血性物、排血性大便、直肠指检血染、腹腔穿刺血性液体。 5）不对称性腹胀，局部隆起或压痛肿块。 6）积极非手术治疗无好转。 7）X线：弧立、突出胀大肠袢或有“假肿瘤影”、“咖啡豆”征、“马蹄形”、肠间隙增宽。,4、是高位还是低位梗阻,高位梗阻：呕吐早而频繁，腹胀不明显， X线位置高、仅见空肠鱼骨刺征。 低位梗阻：呕吐迟而少，有粪样物，腹胀明显， X线位置低、可见阶梯状液气平回肠弹簧样、结肠袋征。,5、是完全性还是不完全性梗阻,完全性：呕吐频繁，腹胀明显， X线梗阻以下肠（结肠）内无积气。 不完全性：呕吐腹胀轻， X线梗阻以下肠（结肠）内有积气。,6、梗阻原因,手术、损伤、炎症史粘连性梗阻 老年人结肠梗阻肿瘤性梗阻 儿童（2岁内）肠套叠 新生儿梗阻肠道先天性畸形 青壮年饱食、剧烈运动后腹痛小肠扭转,治疗原则,解除梗阻 矫正梗阻所引起的全身病生理理紊乱,基础治疗,1 禁食、胃肠减压。 2 纠正水、电解质、酸碱平衡。 3 防治感染，使用抗阴性杆菌、厌氧菌的抗生素。 4 对症治疗：解疼、止痛。,非手术治疗,单纯性、不全性、粘连性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 蛔虫、粪块性肠梗阻 肠炎性疾病引起的不全梗阻 肠套叠早期,非手术治疗措施,基础治疗 中药、针灸 胃管内注入生植物油 空气灌肠复位 经乙状结肠镜插管复位乙状结肠扭转 腹部按摩或巅簸疗法 病因治疗,手术治疗,绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻 先天性肠道畸形 非手术治疗无效的单纯性肠梗阻,手术方式,解除梗阻原因：如松解粘连、切开取异物、套叠或扭转复位。 肠切肠吻合术：如肿瘤、狭窄、坏死肠段。 短路手术： 肠造口或肠外置术：适用病情极严重、局部病变所限、严重伴发病（心肺功能衰竭）。,肠管活力（生机）的判断,肠管无生机表现 肠管颜色暗黑色或紫黑色 肠壁失去张力、蠕动、刺激无收缩反应 进入肠管的终末动脉无搏动 切开浆膜无出血或仅有少许暗红色液体 必要时可热敷或系膜根部注射0.5%普鲁卡因封闭后观察。,
