儿科学小儿神经系统疾病
小儿神经系统疾病 nervous system disease of children,神经系统体检,（一）一般检查 意识和精神 皮肤 头颅 五官 脊柱,（二）颅神经检查 嗅神经 视神经（视觉、视力、视野、眼底） 动眼、滑车、外展（眼球运动、瞳孔反射） 三叉神经（咀嚼肌运动、面部感觉） 面神经（周围性和外周性面瘫） 听神经,神经系统体检,（二）颅神经检查 舌咽、迷走神经（吞咽困难、声音嘶哑） 副神经（支配斜方肌、胸锁乳突肌） 舌下神经（肌束震颤、伸舌居中）,神经系统体检,（三）运动功能检查 肌容积 肌张力 肌力（0-5级） 共济失调 姿态和步态 不自主运动,神经系统体检,（四）感觉功能检查 浅感觉：痛、温、触 深感觉：位置觉、震动觉 皮层综合感觉,神经系统体检,（五）神经反射 浅反射 深反射 病理反射,神经系统体检,（五）神经反射：婴儿特有反射 觅食反射：4-7月消失 吸吮反射：4-7月消失 握持反射：2-3月消失 拥抱反射：4-5月消失 颈肢反射：3-4月消失 交叉伸展：2个月减弱，6个月消失 降落伞反射：8-9个月出现，终生,神经系统体检,（六）脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 Brudzinski征,神经系统体检,各种化脓菌所引起的脑膜炎症 临床特征： 症状：急性感染颅压增高 体征：脑膜刺激征(+) 脑脊液检查：化脓性改变,化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis,脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌新生儿,常见病原菌,不同年龄组病原菌差异： 新生儿：大肠杆菌 婴幼儿：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、 脑膜炎双球菌 年长儿：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 不同的免疫状态病原菌有差异：,病原菌,发病季节： 年龄特点： 5岁儿童占9095%。 生活环境： 免疫缺陷、畸形：,流行病学,感染途径 血行播散:多见 直接蔓延:头部局部化脓感染 头颅外伤 头颅手术 细胞因子的作用 细菌 CNS 释放炎症因子 细胞因子 BBB通透性 蛛网膜下腔炎症 脑水肿 颅压,发病机理,早期及轻型病例：大脑顶部、基底部、脊髓表面 后期及重型病例：坏死、出血、梗死,病理变化,脑解剖图谱,化脓性脑膜炎解剖图（）,化脓性脑膜炎解剖图（）,典型表现： 感染症状： 颅压增高症状： 脑膜刺激征： 不同年龄组临床表现有差异 婴幼儿：不典型 新生儿：极不典型、易误诊 感染表现：发热 呼吸/消化系统症状 非特异性的感染中毒症状：体温or、肌张力低下、 少动、哭 声低 微、拒食、黄疸、发绀、呼吸 不规则 神经系统症状：易激惹、烦躁嗜睡 眼神呆滞、摇头、 惊厥 前囟膨隆、布氏征(+),临床表现,硬膜下积液(Subdural hydroma) 发生原因：渗出 发生的时间：病程的7-10天 临床表现：颅高压进行性加重 诊断方法：颅骨透照 头颅超声 CT,并发症 (complications）,硬膜下积液（）,硬膜下积液（）,硬膜下积液（3）,脑室膜炎(ependymitis) 感染途径：血行播散 直接扩散 脑脊液逆行扩散 临床表现：治疗效果差 确诊标准：侧脑室穿刺,颅压增高症 (Intracranial hypertension) 急性弥漫性脑水肿颅压增高，为常见合并症，可致脑疝。,脑积水 :(Hydrocephalus) 脑脊液通路堵塞 蛛网膜炎 CSF吸收障碍,梗阻性脑积水,交通性脑积水,脑积水解剖图,脑性低钠： 原因 临床表现 其它： 颅神经损害 肢体瘫痪 癫痫,年龄：年幼者多见 原因：诊断延误、治疗不及时、药量不足、疗程不够 表现：精神、语言、听力损害、偏瘫、脑积水、癫痫,后遗症(sequela),血常规：WBC 、N 血培养： 脑脊液：常规、生化、涂片、培养 典型改变 特异性细菌抗原检测：脑脊液、血、尿 影像学检查：,实验室检查,外观：CSF外观浑浊粘稠，压力 常规：WBC、N 生化：糖，蛋白，常1gL 涂片: 细菌(+) 培养：细菌(+),CSF的典型改变,病史：呼吸道其它感染 + CNS症状 头颅外伤/脊背畸形 婴幼儿不明原因的持续高热，一般治疗无效 新生儿败血症时必须警惕化脑,诊断,病毒性脑炎 临床表现：感染症状 颅压增高 脑实质损害 伴随症状 实验室检查：脑脊液 病原学:病毒抗体IgM,鉴别诊断,结核性脑膜炎 结核接触史： 临床表现：结核中毒症状 CNS症状：亚急性过程 其它部位结核灶 脑脊液改变： 胸片PPD:,鉴别诊断,隐球菌性脑膜炎： 脑脊液检查：墨汁染色、培养 隐球菌抗原检查,临床表现： 脑脊液改变：,结脑相似！,鉴别诊断,隐球菌墨汁染色图片,抗生素 选药原则： A. 针对性强 B. 尽量使用杀菌剂 C. CSF中药物应达到有效杀菌浓度 D.易透过血脑屏障 .剂量足、全疗程不减药,治疗,全身用药： 局部用药：鞘内注射 指征：透入脑脊液的抗生素量不足 延误治疗的晚期化脑 CSF中细菌多、有脓块 原则：局部用药与全身用药一致,抗生素给药方式治疗,种类： 给药方式：q6hq8h iv. *速度不宜过快 疗程：3-4 W 停药指征： 体温正常3-5天 CSF：Cell20×106L，生化正常 细菌培养(-),抗生素,糖皮质激素应用：中、小剂量、短疗程 抑制炎症反应 减轻脑水肿 减少后遗症 降颅压：脱水疗法 对症处理：降温、止惊,对症治疗,硬膜下积液：局部穿刺 外科手术 脑室膜炎： 脑室内注药,合并症的治疗,参考文献,危重症手足口病(EV71感染)诊治体会。中国小儿急救医学. 2008（3） 脑脊液细菌16S rRNA荧光定量PCR快速诊断儿童化脓性脑膜炎. 中国实用儿科杂志, 2007(3),
