儿科学小儿神经系统
小儿神经系统,小儿神经系统的检查方法,内容项目 顺序 器具 阳性体征,病例讨论1,男，3岁，发热3天伴左耳痛，头痛呕吐半天；无头颅外伤史。 PE: T37.6，神清，精神软，颈项强直，布氏征（+），克氏征（+），巴氏征（-）。 Lab: 血常规：WBC 15.6x109/L, N 80%， CRP23mg/L,病例讨论1,脑脊液检查： CSF常规：淡乳白色，稍混，WBC 250/Hp, N80%, 潘氏试验+ CSF 生化：CL 102mmol/L, Glu 1.5mg/dl, Pro 1689mg/L CSF培养：肺炎链球菌 头颅MRI：左侧乳突炎,病例讨论1（深入）,诊断： 化脓性脑膜炎，乳突炎 治疗： 抗感染：万古霉素60mg/kg.d，q6h 头孢曲松100mg/kg.d，q12h 糖皮质激素：3-5天 对症及支持治疗 ？,病例讨论2,男，2月，反复夜间哭吵3天，无发热、咳涕吐泻，奶量明显减少。 PE：T 38 P125bmp R30bmp BP 80/50mmHg 神清，面色可，反应可，前囟稍隆、张力稍增高，颈软，腹软，肝肋下2cm，质软，布氏征（-），克氏征（-）。 Lab：血常规：WBC 29.3x109/L,N 63.8%，CRP160mg/L,病例讨论2（诊治过程）,Lab： 尿常规：WBC满视野 诊断： 尿路感染 治疗：头孢噻肟钠100mg/kg.d静滴 疗效：不佳，治疗3天后血常规：WBC42.1x109/L，N67%，CRP160mg/L,病例讨论2(深入）,CSF常规：外观稍混，WBC 460/Hp, N90%, 潘氏试验+ CSF 生化：CL 119mmol/L, Glu 1.1mg/dl, Pro 1581mg/L 清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌105/ml 骨髓/血培养：大肠埃希氏菌，ESBL（+）,病例讨论2(深入）,诊断： 上尿路感染，化脓性脑膜炎，脓毒症 治疗： 头孢噻肟钠200mg/kg.d分3-4次静滴,化脓性脑膜炎的诊断,症状：感染，颅高压 体征：颅高压，脑膜刺激征 辅助检查： 血常规：WBC，N，CRP 脑脊液常规、生化 细菌学检查,临床表现注意点,年龄小于3月的婴幼儿和新生儿表现不典型： 体温 颅高压表现不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显,化脓性脑膜炎的常见并发症,硬膜下积液 脑室管膜炎 抗尿激素异常分泌综合征（SIADH） 脑积水 各种神经功能障碍,硬脑膜下积液,脑积水,化脑抗生素用药原则,针对病原菌选择 选择易透入CSF之杀菌剂 早期、足量、静脉给药，维持一定时期,抗生素用药疗程,与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机体免疫力下降等因素有关。 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2-3周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-10天；大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程3-4周以上。 停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊液完全恢复正常。,抗生素的选择,热病推荐（The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011-2012） 肺炎链球菌 头孢曲松100mg/kg.d q12h vgtt 或头孢噻肟200mg/kg.d q6h vgtt +万古霉素60mg/kg.d q6h vgtt +地塞米松0.15mg/kg q6h v ×2-4d 脑膜炎双球菌 头孢噻肟或头孢曲松， 青霉素60万u/kg.d q4h vgtt,抗生素的选择,革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，铜绿假单胞菌 头孢他啶或头孢吡肟 150mg/kg.d q8h， +庆大霉素， 美罗培南 120mg/kg.d q6h，环丙沙星 经验治疗 1月龄：头孢噻肟/头孢曲松+万古霉素+地米，美罗培南+万古霉素+地米,病例讨论3,女，4岁，双侧腮腺肿大伴低热1周，头痛呕吐3天。 PE: 神志清，精神软；双侧耳下及肿块2-3cm，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺I度肿大，无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（-）。,病例讨论3,血常规：WBC 5.3x109/L, L41%，CRP8mg/dl CSF常规：WBC 98, L70%, 潘氏试验（-） CSF 生化：CL 120, Glu 3.5, Pro 150mg/L EEG：轻度异常,病例讨论3,诊断： 病毒性脑炎 治疗： 利巴韦林，干扰素，对症支持治疗。,病毒性脑炎/脑膜炎,临床表现轻重不一 发热、颅高压、惊厥、昏迷 脑膜刺激征（±），阳性病理征，偏瘫 Lab： 外周血象 脑脊液改变（生化+常规） 脑电图，印象学改变，病毒学检测 常见病原学：肠道病毒，腺病毒，出疹性病毒等,病毒性脑炎/脑膜炎,治疗 对症支持治疗，维持内环境稳定； 控制脑水肿和颅高压； 控制惊厥发作； 脏器功能支持； 抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷，干扰素 免疫支持。,病例讨论4,男，10岁，反复发热伴头痛呕吐10天。无咳涕泻、外伤，无结核病患者接触史，卡介苗已接种。 PE: T 38.5，精神软，心、肺、腹体检无殊，颈项强直，克氏征（±），布氏征（±），双侧巴氏征（-），左上臂见卡疤。 Lab：血常规：WBC 10.1x109/L, N 82%，CRP20mg/L,病例讨论4,脑脊液检查 CSF常规：WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验+ CSF 生化：CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, Pro 878mg/L CSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌 CSF ADA测定：13u/L PPD（-） 头颅CT：左侧基底节小片状低密度影 T细胞斑点试验（T-spot）：阳性 其他？,病例讨论4（深入）,诊断： 结核性脑膜炎 治疗： 一般治疗 抗结核治疗：INH,RFP,PZA,SM 降颅压：药物、穿刺、手术 糖皮质激素 对症治疗,中枢感染鉴别诊断,复习思考题,化脓性脑膜炎的常见致病菌及常见并发症。 化脓性脑膜炎的诊断及治疗。 病毒性脑炎的诊断及治疗。 化脑、病毒脑、结脑的脑脊液鉴别。 PPD试验阳性及阴性的意义,
