儿科学小儿呼吸系统疾病
,小儿呼吸系统疾病,掌握,熟悉,结核病的病原学特点及发病机理 原发综合征的治疗原则,环状软骨,儿童呼吸系统生理及免疫学特点,生理特点 气道相对狭窄，软骨缺少弹性组织、血管粘膜丰富，易发生感染、充血水肿及气道阻塞 呼吸肌不发达，胸廓活动范围小，腹膈式呼吸，易于缺氧及二氧化碳潴留 肺的弹性纤维发育差，血管等间质丰富，肺泡数量少，含气少而含血丰富，易于发生间质性肺炎/肺气肿及肺不张 年龄愈小呼吸频率愈快，愈易发生呼吸节律不规则及呼吸暂停,免疫特点-易发生感染 -特异性及非特异性免疫功能差 -纤毛运动差，不能有效清除呼吸道异物及分泌物,肺炎（Pneumonia）,分类,分类,病理生理,临床表现,重症肺炎定义进展,WHO儿童急性呼吸道感染防治规划重症肺炎的概念：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀 卫生部与WHO医院患儿管理儿童常见病管理指南对肺炎严重度界定：(1)中枢性发绀；(2)严重呼吸窘迫；(3)不能喝水,小儿内科学重症肺炎诊断标准： (1)病情重，全身中毒症状明显 (2)除呼吸系统严重受其他系统亦明显受累：急性心力衰竭，急性呼吸衰竭，中毒性脑病，败血症，明显水、电解质紊乱，中毒性肠麻痹等 (3)小儿肺炎合并下列疾病者：先天性心脏病并严重心血管功能不全者，度以上营养不良者，严重佝偻病者，免疫功能缺陷者,重症肺炎病理生理界定：,(1)严重的通气、换气功能障碍； (2)重症全身炎性反应(出现低灌注、休克或多脏器功能障碍),CAP收住或转至ICU的指征具备下列1项 者： (1)吸入氧体积分数(FiO2)0.6，SaO2 0.92(海平面)或0.90(高原)； (2)休克和(或)意识障碍； (3)呼吸加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象PaCO2升高； (4)反复呼吸暂停或出现浅而不规则呼吸,辅助检查,并发症,脓胸（empyema) 脓气胸（pyopneumothorax) 肺大泡（bullae),胸片读片要点： 透亮度、纹理对称性 纹理:正常在内侧1/3 肋角为锐角,支气管肺炎,大灶性肺炎,金葡菌肺炎液气胸,金葡菌肺炎肺大疱,胸腔积液,肺炎支原体肺炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia）,支原体,介于病毒和细菌之间的一种微生物 没有细胞壁 呈高度多型性 胞内寄生,肺炎支原体抗体,IgM抗体 感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低 阳性可作为急性期感染的诊断指标 但阴性不能否定肺炎支原体感染 IgG抗体 出现晚，需动态观察 显著升高提示近期感染，显著降低提示感染后期 IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的,临床表现,起病缓慢，潜伏期长（2-3w）， 急性期症状明显，体征发现少 临床发现不如X线多、明显 恢复期12周或更长，可有再感染,X线检查,肺炎治疗原则,小儿重症肺炎合并心衰的诊断及处理,31,肺炎合并心衰诊断,32,其他检查,1、胸部X线检查 2、心电图 3、 超声心动图,33,肺炎合并心衰处理原则-减轻心脏负荷,34,洋地黄制剂的具体应用, 2周及未成熟儿按婴儿剂量减少1/21/3,35,洋地黄制剂的具体用法 1,36,洋地黄制剂的具体应用 -用法 2,慢饱和：直接选用中效的制剂（地高辛）总量的1/8 q12h口服，7天后可达饱和 用于存在慢性心衰的先心病人,37,洋地黄制剂的具体应用 -医嘱,1岁10公斤，重症肺炎合并心衰 具体医嘱 -快饱和 -中饱和（24小时饱和） -维持量,38,10%GS5ml+西地兰0.2mg静推，慢！8AM （总量的1/2）（临时医嘱）,重复1次 10%GS5ml+西地兰0.2mg静推，慢！9AM （总量的1/2）（临时医嘱）,地高辛0.125mg口服q6h×4次，10AM，4PM，10PM，4AM （临时医嘱）,地高辛0.0625mg口服q12h 4PM，4AM （长期医嘱）,观察1h后症状无好转,症状未控制继用维持量,39,慢饱和,若是慢性心衰可直接长期医嘱： -地高辛0.0625mg口服q12h 7天后达饱和,40,1岁，10kg 发热咳嗽3天、气促伴口周发绀半天 查体：气促，呼吸性三凹（+），两肺布满湿罗音，心率180次/分，肝肋下4cm，四肢轻度浮肿 胸片：两肺炎症，心影增大 初步诊断？,具体案例,42,常用医嘱代码,43,常用医嘱代码,44,45,临时医嘱,结核病(tuberculosis),肺结核的诊断分型 原发综合征的临床表现、胸片 结核菌素试验的意义 Q: 如何看待PPD试验阳性 和阴性结果？,肺结核分型,1978年 首次分类,1998年 新分类法,原发性肺结核 （primary pulmonary tuberculosis）,小儿肺结核的主要类型（85.3%） 结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 包括原发综合征和支气管淋巴结结核 X线胸片可见肺部原发病灶和/或淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,肺门TB,临床表现,无症状或结核中毒症状 干咳和呼吸困难 压迫症状 声嘶 喘鸣 痉咳,肺部影像学,肺结核诊断的重要方法 肺结核分型的重要依据（部位、范围、性质、发展情况及治疗效果） 方法 透视 X线摄片 胸部CT,肺结核常见的X线表现,浸润性病灶（云雾状，密度较淡，边缘模糊） 干酪样病灶（密度较高、浓淡不一、空洞等） 硬结病灶（斑点、条索、密度较高，边缘清晰）,粟粒性TB,结核菌素试验,诊断结核感染的参考指标 旧结素(old tuberculin ,OT) 1:2000的稀释液0.1ml(相当结素纯蛋白衍生物（PPD） 5TU) 左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径,结果判定,20mm(或局部有水疱与坏死) 强阳性（+）,结素试验阳性反应的临床意义,曾有结核感染（包括自然感染或卡介苗接种者）， 并不反映体内一定存在活动性结核病 新的结核病灶（未接种卡介苗的婴幼儿） 活动性结核病（ 强阳性反应） 新近感染（阴性转阳性，反应强度6mm）,结素试验阴性反应的临床意义,没有结核感染 结核感染前48周 假阴性 应用糖皮质激素等免疫抑制药物； 严重结核病及各种重危患者 营养不良、麻疹、百日咳等； 淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）；,13岁，男，住院号：150719 主诉：胸闷咳嗽伴低热3周 现病史 -病前无明显诱因 -右下深吸气及活动后胸闷，有压迫感，阵咳后好转， 2周前右侧卧位疼痛 -夜间口温波动于3838.5，白天37.538.0 -曾予静滴希舒美及安乃近等治疗，症状进一步加重 查体：神清，呼吸平稳，反应可，右下肺呼吸音低下，左肺正常，双肺未闻罗音 血常规：WBC10.5*109/L;HCG157g/L;PLT 239*109/L;NE% 68 %;LY17% %;CRP 41mg/L,典型病例 1,右侧胸腔积液，右下肺节段性不张？,ESR 37mm/h 肺炎军团菌IgG,IgM（-） 血支原体抗体及痰肺炎支原体DNA （-) 尿肺炎链球菌抗原(-) 胸水60.4U/L、 T-spot(+) PPD试验72小时阴性，血结核抗体阴性，痰涂片未找到抗酸杆菌 ， 胸水病理找到结核杆菌 胸部CT平扫+增强：右侧胸腔积液，右下肺受压实变,辅助检查,诊断：结核性胸膜炎 抗结核四联治疗转公共卫生中心继续治疗,4岁，男孩，住院号：150972 主诉：发热伴咳嗽1周 现病史： -无明显诱因下出现发热 -体温最高39.4，热前有寒战，伴阵咳嗽 -外院给予静滴用药2天（具体治疗不详），症状未见好转 查体：神清，呼吸平稳，反应可，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音稍低，可闻少许湿罗音,典型病例 2,辅助检查： 门诊： 血常规：WBC8.1×109/L，N74，L17，CRP1mg/L，胸片：左肺大病灶肺炎 血肺炎支原体抗体 1：160阳性，痰肺支原体PCR: 肺炎支原体DNA 7E+03 TB 阴性;抗肺炎衣原体IgM及IgG 阴性 痰病毒九连（-） 尿肺炎链球菌抗体：阴性,诊断：左侧肺炎 （支原体感染）,
