儿科学小儿贫血概述

小儿贫血概述,世界卫生组织 6月6岁110g/L 614岁120g/L,血红蛋白正常值,中国儿科血液学组 新生儿145g/L 14月90g/L 46月100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,贫 血 定 义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度 血红蛋白(g/L) 30 60 90 120 *(60) (90) (120) (145) RBC数 1.0 2.0 3.0 4.0 (×1012/L),*括号内为新生儿分度标准,贫血分类,病因分类 红细胞和血红蛋白生成不足 红细胞破坏增加(溶血) 红细胞丢失过多,红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质缺乏 缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、 叶酸缺乏)、Vit B6 缺乏、Vit C 缺乏 蛋白质缺乏、铜缺乏 骨髓造血功能障碍 再生障碍性贫血 单纯红细胞再生障碍性贫血 其它 感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等,红细胞破坏增加 红细胞内在异常 红细胞膜结构异常： 遗传性球形红细胞增多症 红细胞酶缺陷： G6PD缺乏、PK缺乏 血红蛋白结构或合成障碍: 地中海贫血、异常血红蛋白病,红细胞外在因素 免疫性： 新生儿溶血症 ,自身免疫性溶血, 药物 性免疫性溶血 非免疫性： 感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC,红细胞丢失过多 急性失血性贫血 慢性失血性贫血 牛奶过敏、钩虫、月经过多,*MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常 8094 2832 3238 大细胞 94 32 3238 正细胞 8094 2832 3238 单纯小细胞 80 28 3238 小细胞低色素 80 28 32,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,* MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,形态分类,贫血临床表现,与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关 一般表现 皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口 唇、睑结膜)苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓 髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大,非造血系统表现 循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰 消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘， 偶有舌炎, 舌乳头萎缩 神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统：免疫功能下降，易感染,小儿贫血的诊断,病史 发病年龄： 出生时 产前、产时出血 生后48小时内伴黄疸 新生儿溶血病 婴儿期 营养性、遗传性 儿童期 失血、再障、其他,病程经过和伴随症状 起病快、病程短： 急性溶血或急性出血； 起病缓慢： 营养性贫血、慢性溶血、 慢性失血； 伴随症状： 黄疸、血红蛋白尿，出血 感染，神经症状，骨痛， 肿块，肝脾肿大等；,喂养史：添加辅食，饮食质和量， 食物搭配等 过去史：感染史(结核、钩虫) 慢性疾病史(肾病、风湿等) 服药史（氯霉素、磺胺等） 家族史：遗传性贫血,体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤、黏膜 指甲、毛发 肝、脾淋巴结,实验室检查 血常规: 血细胞形态(大小、异型、靶形、 染色情况)帮助判别贫血原因 RBC和Hb判断有无贫血及程度 WBC和PLT帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能,营养性缺铁性贫血外周血涂片, 骨髓检查：对有些病有诊断价值, 血红蛋白分析检查：Hb电泳、包涵体等, 红细胞脆性：增高（HS） 降低（地贫） 特殊检查 红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验(Coombs) 血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP) 基因分析,小儿贫血的治疗原则,去除病因 一般治疗 药物治疗 铁剂 缺铁性贫血 维生素B12、叶酸 巨细胞贫血 皮质激素 自溶、纯红再障 联合免疫抑制 再障,输红细胞 注意适应证、速度和量 一般每次510ml/kg 极重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干细胞移植 并发症的治疗,营养性缺铁性贫血,营养性巨细胞性贫血,营养性贫血,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血 红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白 减少、铁剂治疗有效为特征 婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国 重点防治的儿童期常见病,铁的代谢,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性 50mg/kg 女性 35mg/kg,分布 血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁;,铁的来源 食物 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%； 母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%； 非血红素铁(植物性食物):吸收率低 1.7% 7.9%,食物铁含量、吸收率比较 食物 铁含量（mg/100g） 吸收率% 菠菜 2.9 1.3 蛋黄 6.5 3 牛乳 0.5 4 黄豆 8.2 7 肉类 3.4 25（1070） 母乳 0.5 4970,红细胞释放的铁： 衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念 血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin, Tf ) 结合 的铁； 未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 ；,血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ： SI/ TIBC,铁的吸收和运转 吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径： 食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成 Fe3+ ； 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中； 另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；, 红细胞破坏后释放铁 在血浆中与转铁蛋白结合 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；,促进铁吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; 抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等;,影响铁吸收因素,铁的利用 合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合 合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合, 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,铁的储存,铁的排泄 极少排出，小儿约每日15µg/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 铁的需要量 早产儿：约2mg/（kg·d） 4月3岁：约1mg/（kg·d） 各年龄儿总摄入量:15mg·d,婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿: 易发生缺铁 6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点 较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等 青春期： 发育快，需铁增加； 女性月经过多至铁丢失；,病 因, 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、 孕母严重缺铁； 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化 铁的食物或铁剂 生长发育过快： 铁的吸收障碍 ： 铁的丢失过多 ：, 铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。 铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、 息肉、钩虫等。,发病机制,缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期(iron depletion, ID): 储存铁减少，合成Hb的铁未少。 红细胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, IDE)：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不 足，但循环中Hb量未减少。 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁的病理生理过程分三期：,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成。 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。 免疫功能降低易感染。,任何年龄可发病， 6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异。 一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）； 易疲乏，不爱活动； 年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,临床表现, 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大 非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿, 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。 免疫功能降低：易感染。 上皮组织异常：如反甲。,实验室检查, 血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大, MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31。, 网织红细胞减低或正常。, 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。, 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。 粒、巨核系无异常。,缺铁性贫血骨髓, 铁代谢检查 血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ： 较敏感反映体内贮存铁情况 12µg/L提示缺铁 ID期已降低，IDE和IDA期更明显 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF, 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI9.010.7 µmol/L(5060 µg/dl)为缺铁 IDA期出现异常：SI和TS， TIBC 感染、肿瘤、慢性炎症时降低, TIBC62.7µmol/L(350µg/dl ，生理变异较小 病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)， 红细胞内铁粒细胞数15%,诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。 铁代谢检查：确诊意义。