妇产科学妊娠高血压疾病

妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy,妇产科医院,流行病学资料,发病率6-9% 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明,高危因素,年轻产妇 升高3倍 高龄产妇 多胎妊娠 高血压 慢性肾炎 结缔组织病,病因和发病机制,病因不明，但有很多的理论和假说 与胎盘功能有关的疾病 证据： 多胎 腹腔妊娠 葡萄胎,IL-8 TNF MMPA,TF ET NO PGF/TXA,？,Genetic susceptibility,Immune maladaptation,Placental ischemia,Oxidative stress,Abnormal placental,The change of cytokine,PE,development,Endothelium injured,DIC,Complications,一、遗传易感,母系 血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵/捐精，高发,图3 母胎界面的细胞学基础。母-胎界面主要由胎儿来源的滋养细胞、母体来源的蜕膜基质细胞（DSC）、蜕膜腺上皮细胞以及免疫细胞所组成。附着在蜕膜的固定绒毛滋养层，分化为合胞体滋养层细胞、细胞滋养层细胞和绒毛外滋养层细胞（EVTs），绒毛外滋养层细胞启动并参与螺旋动脉重塑。蜕膜中还出现大量NK细胞，少量单核细胞、T细胞和耐受性DCs。-（修饰自Petra C Arck 19(5):548-56）,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升高4-6倍 发生在14-16周 子痫前期减少40%,“Two stages” of development of preeclampsia,Christopher W. Redman et al.: Latest advances in understanding preeclampsia, Science; 308:1592, 2005.,遗传因素,环境因素,交互作用,绒毛外滋养细胞侵袭障碍,子宫螺旋动脉血管重铸障碍,胎盘血流灌注不足 胎盘缺血、缺氧,胎盘体积增大，血流需要量增加，灌注相对不足,多胎、水泡状胎块 糖尿病、胎盘水肿,滋养细胞分泌大量细胞因子,全身炎症反应 产生大量炎症因子,多系统、多器官损伤 内皮细胞损伤 凝血功能障碍 血管活性物质 脂代谢障碍 ,原发性全身炎症反应性疾病，如肥胖、糖尿病、高血压、SLE、代谢综合症,图1：子痫前期发病多源性示意图,IUGR,病理生理,基本病变 全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤,血液系统,脑,脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝,头痛、眼花 恶心、呕吐,视力下降 视网膜剥离 皮质盲 感觉迟钝 思维混乱,子痫、抽搐 昏迷,脑： 血管痉挛 通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理： 肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿,肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变,严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄疸 血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血 间质水肿 点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗,胎盘-胎儿,胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降,胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎,临床表现,典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸,分类,妊娠期高血疾病,妊娠期高血压,子痫前期,慢性高血压合并妊娠,慢性高血压并发子痫前期,子痫,妊娠期高血压,定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 SBP=140mmHg DBP =90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,子痫前期,发生在20W后 血压升高 BP=140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 others,血压测量,坐位（仰卧位？） 心脏平面 右手 记录第一和第五音 10-15min重复,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHg 血小板减少：100109L 蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿：24小时尿量500mL 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期,子痫,过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷,分类 产前 产时 产后,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现 妊娠20W前出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 20W出现蛋白尿 血压进一步升高 血小板减少,诊断思路（1）,子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。,诊断思路（2）,第一步：确定是否子痫前期？ 症状 血压 尿常规 血常规 第二步：确定是否重度？ 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查,鉴别诊断,子痫前期 慢性肾炎 重度子痫前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症 子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷,预测,子痫前期发病的特点 妊娠期特有 多系统损伤 发病机制，病因复杂 治疗方法有限 预测和预防可能是子痫前期诊治理想的方法,子痫前期预测的可行性（1）,血管重铸学说 Stage1：8-10w 滋养细胞侵入子宫螺旋动脉 Stage 2：14-16w 滋养细胞侵入螺旋动脉达子宫肌层的内1/3,子痫前期预测的可行性（2）,机制 胎盘滋养细胞缺氧学说 血管重铸学说 临床现象 子痫前期的蛋白尿发生前3个月，孕妇肾脏有病理改变 子痫前期存在各种高风险因素,预测,血压升高 30/15mmHg 握拳试验 翻身试验 子宫动脉血流 血生化检查,Pre-eclampsia: etiology and clinical practice, 2007,Nested case-control study Alternative sFlt1/PIGF occurred 4 wks before onset of PE Promising marker for predicting PE,Levine, RJ, Maynard, SE, Qian, C, et al. N Engl J Med 2004,子宫动脉血流,UA Doppler UA PI 95th% 孕早期 PE Sen 24-27% IUGR Sen 11.7-23% 23w PE +SGA Sen 69% PE+AGA Sen 24% NP +SGA Sen 13%,预防,小剂量阿司匹林 50-100mg/d 对高风险人群有效 上胎早发型子痫前期, 且34周前终止妊娠 两胎子痫前期 钙剂 对于缺钙的人群有效 利尿剂：无效 抗氧化剂（VitC or Vit E）：无效,处理,目的： 防治子痫或并发症 试图治疗子痫前期 改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠 方法 镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠,一般处理,休息 左侧卧位 住院 间断吸氧 饮食 充足的营养 不限钠和水 母胎监护,母胎监护,Qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动,Q3d 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查,镇静,地西泮 2.5-3mg tid po 10mg im qd 冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(5min) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/吗啡,注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病,解痉,硫酸镁首选 用法（1） 25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt 用法（2） 25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-1.5g/h Mg浓度 正常浓度：0.75 -1 mmol/L 有效浓度：1.7 -3.0mmol/L 重度浓度：3.0mmol/L,MgSO4监测 尿量25mL/h 呼吸16次/分 膝反射（+） 镁离子浓度 心电图 解毒 10%葡萄糖酸钙 10mL IV,降压,控制血压 160/110MmHg,or MBP 140mmHg 药品 肼苯哒嗪（hydralazine） 拉贝罗尔（Labetalol） 硝苯地平（nifedipine） 尼莫地平（nimoldipine） 甲基多巴（methyldopa） 硝普纳（sodium nitroprusside）,扩容,一般不扩容 仅用于严重低蛋白血症、贫血,体液平衡和控制补液,体液平衡 出入量平衡 蛋白平衡 代谢平衡 如何控制补液,麻醉和镇痛,麻醉 全麻 硬膜外 腰麻 局部麻醉 镇痛,利尿,一般不主张 指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 其他,终止妊娠,指征 重度PE积极治疗24-48h无缓解 重度PE，孕周34周 重度PE，孕周34W,但胎儿成熟 重度PE，孕周34W,促胎肺成熟 子痫，控制2h后 重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活 分娩方式选择 引产 剖宫产,子痫处理,控制抽搐 25%MgSO4 10mL IV （5min） 西地泮/苯巴比妥 降低颅内压 20% 甘露醇 250mL ivgtt 降压 水电解质平衡 护理 并发症监测,结束语,子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症 治疗方法很有限 预防该疾病的发展：尚无明确的策略,结束语,子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防 唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘,防治策略,定期的产前检查，早期发现，早期诊断 + 积极的、早期干预子痫前期的并发症 可能最大限度地： 降低重度子痫前期的发生， 减少并发症， 降低死亡率,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,HELLP诊断标准,溶血 血涂片见RBC碎片 LDH600U/L TB1.2mg/dl,肝酶升高 AST70u/L, or 3SD LDH600u/L 血小板减少 PLC100,000/mm3,定义：尚无统一 Sibai (1990)的标准：,HELLP,严重子痫前期患者中： 一项异常 6% 二项异常 12% 三项异常 10% 20周前 很少发生在 1/3 患者在产后出现 80% 在产前诊断,HELLP临床诊断,可能无症状 右上腹疼痛 80% 体重增加或严重水肿 50-