妇产科学妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病,孕产妇四大死因 产后出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠高血压综合征 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。,妊娠合并心脏病,发生率：约1% 产科出血，感染，高血压发病率下降 妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因，在我国占第二位,分类,先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压性心脏病 围生期心肌病,先天性心脏病,左向右分流：房间隔缺损（最常见），室间隔缺损，动脉导管未闭（不多见）。小的缺损能耐受妊娠，大的缺损不能耐受 右向左分流：法洛四联症和艾森曼格综合征。复杂的心脏畸形，往往无法耐受妊娠。母儿死亡率30%-50% 无分流：肺动脉狭窄和主动脉狭窄。能否耐受取决于病变程度和心脏代偿功能 肺动脉高压（右心衰竭为主）,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄最常见，轻者（心功能-级）可耐受妊娠 主动脉瓣病变者少见 肺动脉高压（右心衰竭为主）,妊娠期高血压心脏病,左心衰竭为主的急性全心衰竭 诱因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，小动脉阻力增加，水钠潴留，血粘度增加,围生期心肌病,以往无病史 发生于妊娠28周至产后6月 原因不明 临床表现：心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞 心超：心腔扩大 死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常,妊娠对心功能的影响,妊娠期：循环血量增加50%，心输出量增加30-50%（32-34W） 分娩期：回心血量增加，心脏负担进一步加重 产后2-3天：组织间液进一步回流，心脏负担加重,妊娠对心脏病的影响,妊娠期 1.血容量增加：始于6thW，峰值于32-34W 增加30%-45% 2.心搏出量增加：增加30%-50%，峰值于4-6m 3.妊娠晚期子宫增大 膈肌上升 心脏移位 大血管扭曲,妊娠对心脏病的影响,4.仰卧位低血压综合征： 仰卧子宫 压迫下腔静脉 回心血量 低血压、晕厥 上述四点导致如下生理变异： 心慌气短，劳累后发生，但无发绀 心率加快，但不超过100次/分，无心律不 齐，休息后易恢复 心前区级收缩期杂音 肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失,分娩对心脏病的影响,分娩期（心脏负担最重，特别是2nd 产程） 1st产程：宫缩 子宫血流（250-500ml血/次被挤入体 循环） 回心血量 、周围循环阻力 2nd产程：产妇屏气用力 肺循环压力， 腹压 内 脏血液涌入心脏 心脏负担加重 3rd产程：子宫迅速缩小 腹压骤减 血液淤滞于内 脏 回心血量骤减 周围循环衰竭,产褥对心脏病的影响,产褥期（特别是产后3日） 宫缩导致子宫血液进入体循环 孕期组织潴留液体回到体循环 血容量增加 心脏负担加重,妊娠、分娩、产褥 对心脏病的影响,综上所述,妊娠32-34周 分娩期 产褥期最初3天内,是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰,心脏病对妊娠的影响,心脏病对孕妇的影响,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧 静脉栓塞和肺栓塞,心力衰竭,原有心功能受损 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 先天性心脏病,亚急性感染性心内膜炎,易发生菌血症 诱发心力衰竭,缺 氧,发绀型先心病 无发绀型先心,静脉栓塞和肺栓塞,高凝状态 静脉压增高 静脉血液淤积,诊 断,症状和病史 呼吸困难和端坐呼吸 心脏听诊 心电图和心超,心功能评级,有两种方法 根据患者对体力活动的耐受程度进行分级 根据客观检查进行分级,心功能分级,一般体力活动不受限 一般体力活动轻度受限，休息后缓解。 一般体力活动显著受限，休息后无不适。 不能进行任何活动，休息时有症状。,心功能分级 根据心电图，负荷试验，X线，超声心动图,A级：无心血管病客观证据 B级：客观检查属轻度心血管病患者 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者,心脏病患者对妊娠耐受力的判断,可以妊娠：心脏病变轻，心功能1-2级。 不宜妊娠：心脏病变重，心功能3-4级。,预后,主要死亡原因：心衰和感染 其预后与下列因素有关： 1.心脏代偿功能：-级级预后较差 2.孕妇年龄、胎次及心衰史：35岁以上预后较差 3.有无合并症：贫血、感染、心率不齐 4.急性风湿活动 5.子痫,妊娠合并心脏病的孕期处理,不宜妊娠者终止妊娠,12w前：人工流产 12w后：积极治疗心衰，根据情况处理。 顽固性心衰者：剖宫取胎,孕期处理,加强监护，控制体重(10kg) 及早发现心衰早期症状 治疗各种心衰诱因：感染、贫血、高血压等 治疗心衰(地高辛0.25mg,Bid),早期心衰症状,轻微活动后出现症状 休息时HR110次/m，呼吸20次/m。 端坐呼吸 肺底部出现湿啰音,治疗心衰,治疗原则同非妊娠患者。 妊娠晚期：可边控制心衰，边终止妊娠。,治疗,晚期妊娠的处理： 1.预防心衰:营养、休息、抗贫血 2.治疗心衰: (1)减轻心脏负担:半卧休息,镇静处理 (2)吸氧:通过酒精吸氧 (3)提高心脏工作效率:应用洋地黄 (4)增加肺活量:应用氨茶硷 (5)减少水钠潴留:速尿、双克,同时补充钾,治疗,晚期妊娠的处理： 心衰治疗的有效标志: 呼吸困难明显减轻 心率恢复正常 尿量增加 安静入睡,分娩方式,根据患者的情况选择分娩方式,阴道分娩指证,心功能-级 无头盆不称 放松产钳助产指证,分娩期处理,第一产程：使用镇静剂，使产妇放松 第二产程：避免屏气，缩短第二产程 第三产程：腹部放置沙袋 预防产后出血 产褥期：注意休息，预防感染,治疗,(1)心衰控制后,宜及早终止妊娠,以免再度心衰 应适当放宽剖宫产指征 (2)第一产程： 减少疲劳，严密观察 如有心衰，快速洋地黄化 适当镇静，吸氧,治疗,(3)第二产程： 避免产妇用力吸引器、产钳助产 (4)第三产程： 防止周围循环衰竭沙袋压腹 防止刺激和感染避免人工剥离胎盘 出血多时，适当应用缩宫素 禁用麦角（防止静脉压升高）,剖宫产,产科因素 非产科因素：心功能-级 主动脉根部扩张45mm（马方综合症) 分娩期使用华法林 严重的肺动脉高压 严重的主动脉狭窄,治疗,产褥期的处理： 1.卧床休息2周,继续治疗心衰 2.心功-级者不宜哺乳 3.预防感染,小结,妊娠期心脏病的分类 妊娠期心脏负担最重的三个时期 评估心功能 早期心衰的征象 心衰的处理,Q & A,试述妊娠期心脏负担最重的几个阶段 试述心衰早期征象,
