妇产科学产后出血晚期产后出血
产后出血,妇产科医院,指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血 （ Postpartum hemorrhage ）,依次为 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 互为因果，相互影响,病因,最常见,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,胎盘因素,副胎盘 Succenturiate lobe,胎盘因素,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,胎盘植入（完全型）,外阴组织弹性差 急产、产力过强、巨大儿 阴道手术助产操作不规范 会阴切开缝合时止血不彻底,软产道裂伤,病因 产科有关的并发症引起 羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、死胎 合并血液系统疾病 原发性血小板减少、再障,凝血功能障碍,阴道流血 胎儿娩出后即出现，色鲜红软产道损伤 胎儿娩出后几分钟开始，色较暗胎盘因素 胎盘娩出后出血子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留 持续性流不凝血凝血功能障碍 阴道流血不多，会阴部疼痛隐匿性软产道损伤，血肿形成 休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、 脉搏细数、脉压缩小时， 产妇可能已处于休克早期,临床表现,称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量 面积法： 接血纱布单层(干)10cm*10cm血液浸湿面积约等于10ml血液(为粗略估计),诊断（测量失血量）,称重法测量失血量,容积法测量失血量,正确估计失血量,用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003500 5070%,子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 与其它原因出血的重要鉴别方法,产后出血原因的诊断,胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整、胎儿面有无断裂血管，确定有无残留,软产道裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,度,I度,度,凝血功能障碍 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时： 根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,针对产后出血原因的特殊处理： 查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，针对原因积极处理,处理原则,加强宫缩：去除病因、按摩子宫、宫缩剂 宫腔填塞 子宫背带缝合（Blynch缝合） 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术 切除子宫,处理（子宫收缩乏力）,腹壁按摩子宫 腹部阴道双手按摩子宫,催产素20U ivgtt 长效催产素（卡贝，商品名巧特欣）1mg ivgtt 前列腺素类药物： 米索前列醇 600ug PN 卡孕栓 2mg PV 欣母沛（PGF2）250mg 宫体或子宫下段肌层注射,宫缩剂,宫腔填塞,宫腔填塞纱布 Bakri 球囊,Blynch缝合,结扎盆腔血管,子宫动脉结扎,髂内动脉结扎,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵,明胶海绵,导管,左侧髂内动脉栓塞,右侧子宫动脉栓塞,overy,bladder,uterus,vagina,cervix,cavity,cavity,salpinx,endometrium,myometrium,subtotal,total,子宫切除,胎盘滞留 立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 胎盘粘连 行徒手剥离胎盘后取出 疑有胎盘植入 如胎盘剥离困难，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留 行钳刮术或刮宫术,处理（胎盘因素）,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20 units,仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血 宫颈裂伤 大于1cm应缝合 延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱、输尿管，必要时经腹修补 阴道会阴裂伤 第一针超过裂伤顶端0.5cm 缝合不留死腔 避免缝线穿过直肠粘膜 软产道血肿 切开清除，彻底缝合止血，放置引流条,处理（软产道裂伤）,首先除外其他三个原因 积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等 纠正DIC,处理（凝血功能障碍）,密切观察生命体征，保暖吸氧 快速补充血容量 纠正休克，改善心、肾功能 纠正酸中毒 防治肾衰 保护心脏、防治心衰 预防感染,失血性休克的处理,产前 有凝血功能障碍者治疗后再受孕，早孕期人工流产 有产后出血危险因素者，加强产前检查，提前住院 产时 第一产程 合理用药、注意饮食，防止疲劳、产程延长 第二产程 掌握会阴切开时机，保护好会阴 积极处理第三产程 胎儿娩出后1分钟内使用促宫缩药物（首选催产素） 在宫缩时适度牵拉脐带 胎盘娩出后立即按摩子宫 产后 产后2小时是出血发生高峰 加强观察,预防,分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血 持续或间断阴道流血，有时为突然大量阴道流血，可引起失血性休克 多伴有寒战、低热,晚期产后出血 Late puerperal hemorrhage,胎盘胎膜残留 蜕膜残留 子宫胎盘部位复旧不全 感染 剖宫产术后子宫切口裂开 肿瘤,病因,临床表现：分娩24小时后，在产褥期发生的持续或间断阴道流血，多伴有寒战、低热 妇科检查：子宫增大，软，宫口松弛 辅助检查：B超，血尿常规，宫颈分泌物培养,诊断,促进子宫收缩 抗生素预防感染 病因治疗 胎盘胎膜蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不良刮宫 剖宫产子宫切口裂开，阴道流血多剖腹探查,治疗,居我国产妇死亡原因的首位 处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克 子宫收缩乏力是最常见原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用宫缩剂 分娩后2小时是高发时段，应密切监护,产后出血小结,胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因 主要临床表现为产褥期发生阴道流血，常伴有感染,晚期产后出血小结,THANKS!,
