妇产科学妊娠期肝内胆汁淤积综合症

妊娠期肝内胆汁淤积综合症,妊娠期肝内胆汁淤积综合症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 主要发生在妊娠晚期 ，少数发生在妊娠中期以皮肤瘙痒和胆酸增高为特征，主要危及胎儿，发病率为0.8%12.0%,【病因】尚未阐明 可能与雌激素、遗传及环境有关,1. 雌激素作用 E，使Na KATP酶活性，能量提供，导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，影响了对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，使胆汁回流增加 2. 遗传与环境因素 母亲或姐妹中有ICP 病史的孕妇，ICP发病率明显增高。 智利、上海市、四川省发病率较高,【临床表现】,1. 症状 (1) 瘙痒 孕30周后开始出现，夜间加剧，从手掌和脚掌开始，向肢体近端延伸，并可发展到面部 、颈部和耳朵 (2) 其他症状 失眠、 疲劳、 呕吐、 食欲、 脂肪痢 2. 体征 (1) 四肢皮肤抓痕 (2) 黄疸 2050 (3) 肝稍大、质地软、轻压痛,【诊断】,1血清胆酸测定 甘胆酸(CG)可升高 正常值的10100倍 胆汁酸11mol/L 2肝功能测定 AST、ALT均有轻度中度升高，约为正常水平的210倍，血清胆红素轻度中度升高 3产后胎盘病理检查 黄染、胆盐沉积、滋养细胞肿胀、数量增多、绒毛基质水肿、间隙狭窄,【鉴别诊断】 妊娠急性脂肪肝 先兆子痫,【对母儿影响】 1对孕妇影响 Vit.K吸收，凝血功能异常， 产后出血 ，糖、脂代谢紊乱 2对胎儿、新生儿的影响 围生儿的发病率和死亡率，胎膜早破，胎儿窘迫，早产，胎儿猝死，FGR， 新生儿颅内出血等,治疗,目的： 缓解瘙痒症状 恢复肝功能 降低血胆酸水平 改善妊娠结局 重点： 胎儿宫内安危监护 及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施,药物治疗,评价药物的疗效： 观察母体瘙痒症状的改善、 胆汁淤积生化指标的改善情况 围生儿预后有无改善,药物治疗,要求药物最好能在12周内起效 同时应对母婴双方无毒性作用 由于ICP的真正病因尚不清楚，因而目前仍无一种药物能同时满足这些要求,1.地塞米松,可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成脱氢表雄酮 减少雌激素的合成 促胎肺成熟 用法：12mg gd * 7天 后3天渐减量至停药,2.熊去氧胆酸(UDCA),抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，改善肝功能 降低胆酸水平 改善症状及生化指标 用法：15mg/(Kg.d) tid po * 20天,3. S腺苷甲硫氨酸 SAMe（思美泰）,增加肝细胞膜的液态流动性 调节细胞膜上Na-Ka-ATP酶的活性 改善症状、生化指标 用法：800mg/d，ivgtt qd * 2w,4.消胆胺 Cholestyramine （考来烯胺）,与肠道中胆汁酸和其他有机离子结 能促进肠道胆汁酸和其他致痒物质的排泄 减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后 用法：4g bid/tid po 副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂肪痢,5.中药治疗,辨证：湿热营卫不合，气滞血淤不畅 药物：消炎利胆，祛热理湿之类的方剂，如茵栀黄，茵陈冲剂等。,ICP的产科处理,使胎儿顺利足月分娩 卧床休息，左侧卧位以增加胎盘血流量 32周前发病，伴黄疸、双胎、合并尿路 感染或高血压，有因ICP死胎史等应住院治疗，直至分娩。,ICP的产科处理 32孕周后可以隔天或每天行无负荷刺激试验(NST) 及早发现隐性胎儿窘迫的存在 若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠 以剖宫产为宜,ICP产科处理说明,期待疗法: 等其自然分娩，其围生儿的死亡率达10.7% 主动处理：胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，则ICP的围生儿的死亡率下降到3.5% 目前各种产前监护措施尚不能很好地预测ICP患者胎儿宫内死亡 ICP的病情轻重与围生儿预后之间并无明确的正相关性,