妇产科学前置胎盘
问题,妊娠期中孕妇最担心的情况有哪些? 妊娠过程中发生出血要考虑哪些疾病? 妊娠过程中发生出血怎么办?,非孕时子宫峡部长约1cm 妊娠中晚期逐渐拉长形成子宫下段 临产后长达710cm,子宫下段,胎盘,前置胎盘,PLACENTA PREVIA,孕28周后 胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 胎盘位置低于胎儿先露部,定义,发生率,国内 0.24 1.57% 国外 0.5%0.9%,85%90%是经产妇,病 因,子宫内膜病变与损伤 胎盘异常 面积过大、副胎盘等 受精卵滋养层发育迟缓,分 类,完全性前置胎盘 Complete placenta previa 部分性前置胎盘 Partial placenta previa 边缘性前置胎盘 marginal placenta previa 低置胎盘 Low-lying placenta 凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa,宫颈内口,以处理前最后一次检查为准,胎盘下缘,完全性前置胎盘 (Complete placenta previa) 宫颈内口全部被胎盘组织覆盖,部分性前置胎盘 (Partial placenta previa) 宫颈内口部分被胎盘组织覆盖,边缘性前置胎盘 (marginal Placenta previa) 胎盘附着于子宫下段, 胎盘边缘达到但不超过宫颈内口,Williams Obstetrics,低置胎盘 Low-lying placenta,胎盘边缘距宫颈内口7cm,凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa,CS史 胎盘位于CS切口上 50%伴有胎盘植入,中期妊娠子宫,胎盘前置状态,晚期妊娠子宫,临床表现,阴道流血,无诱因、反复、无痛性 妊娠晚期/临产时发生 发生的早晚、次数及出血量的多少与前置胎盘的类型有关,特点:两“无”、一“多”、“看得见”,出血原因:妊娠晚期或临产后子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张,胎盘不能相应地伸展,前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂造成出血,完全性前置胎盘 初次出血时间较早 约在妊娠28周左右 个别发生在20周 反复出血 出血量多,部分性前置胎盘 出血时间及出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间,边缘性前置胎盘 出血时间较晚 多在妊娠3740周 或临产后 出血量较少,出血量,出血规律,体 征,贫血貌或休克 腹软,子宫形态清楚,无压痛,常无宫缩 子宫大小与停经周数相符,诊 断,一、 病史 二、临床表现及体征 三、阴道检查 阴道穹隆部探及穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔,禁止肛查,慎做,备血、输液,阴道窥视或穹窿扪诊,决定终止妊娠前,超声诊断须注意孕周 胎盘前置状态 妊娠中期,四、辅助检查,1、B超检查,四、辅助检查,2、MRI,五、产后检查核实诊断 胎盘边缘 胎盘的形态 胎膜破口距胎盘边缘距离7cm,对母儿影响,产时、产后出血 植入性胎盘 胎盘绒毛植入子宫肌层 贫血及感染 胎盘剥离面靠近宫颈内口 围产儿预后不良(胎儿窘迫、胎死宫内、早产儿),鉴别诊断,胎盘早剥 I型 帆状胎盘的前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 (息肉、炎症、宫颈癌等),处理原则,抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染 适时终止妊娠,依据:前置胎盘种类、出血量、孕周、胎儿是否存活、是否临产及产程 进展,无阴道出血 尽量至足月,完全性前置胎盘可在36周后 部分性及边缘性可在37周后,少量出血,阴道大出血 危及孕妇生命,不论孕周大小,终止妊娠的时机,一、期待治疗,出血不多或无产前出血者 生命体征平稳 胎儿存活 胎龄36W 胎儿体重2300g,适应症,卧床休息 禁性生活、禁阴道检查及肛查 改善胎儿血氧供应 抑制宫缩 纠正贫血 预防感染 广谱 促胎肺成熟 地塞米松 严密观察出血量,期待治疗措施, 催产素拮抗剂,子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban,作用机制, 肾上腺素2受体激动剂, 钙离子拮抗剂, 钙通道阻滞剂, 前列腺素合成酶抑制剂,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,常用子宫收缩抑制剂,二、终止妊娠,剖宫产:最安全有效的抢救手段 指征:完全性前置胎盘 部分性或边缘性前置胎盘出血较多 胎心异常,剖宫产注意事项,术前:备血、主刀了解胎盘位置、充分准备 术中:切口选择 (腹壁切口:纵切口;子宫切口:避开胎盘) 人工剥离胎盘(不能强行牵拉剥离胎盘) 止血 (宫缩剂(催产素)、止血药物(欣母沛)、压迫、缝扎 血管结扎、宫腔填塞(纱布或球囊)、子宫捆扎式缝合、切除子宫) 术后:加强宫缩、预防感染,阴道分娩,边缘性前置胎盘 出血不多 无头盆不称及胎位异常 短期内能结束分娩,预防产后出血、感染 加强宫缩 及时适当的抗生素使用 紧急情况转运的处理(无医疗条件者),分娩后注意,预防,社区保健与宣传(计划生育、避孕、戒烟等) 孕期保健与产科管理 早诊断、及时处理,病例,孕妇30岁,G4P0孕29周,阴道流血半小时就诊。无明显腹痛、否认外伤及性生活史。 查体:BP、P正常,宫高29cm,子宫轮廓清,无压痛,先露头,胎头高浮,胎心140次/分,会阴垫上见血迹。 如何诊断与处理?,思考题,前置胎盘的分类及诊断? 期待疗法包括哪些内容?,