妇产科学妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎,前言,病毒性肝炎的分类：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV 我国是乙肝大国，病毒携带者约占8%左右,病毒性肝炎,是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病,乙肝病毒,乙肝病毒颗粒（Dane颗粒）由包膜和核心两部分组成，包膜内有HBsAg，核心内有HBeAg、HBcAg和环状双股DNA 血液中的HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的极少 HBeAg是可溶性抗原，一般仅见于HBsAg阳性的患者体内,妊娠对肝炎的影响,妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性 妊娠期肝脏负担加重，肝病容易加重 鉴别：妊娠并发症引起肝损,病毒性肝炎对妊娠的影响,对母体的影响： 孕早期使早孕反应加重 孕晚期增加高血压疾病和重症肝炎的发病风险 分娩期产后出血 对围生儿的影响：可发生母婴垂直传播,妊娠对病毒性肝炎的影响,肝脏 抗病能力 负担,重症肝炎、肝性脑病率 混淆诊断 妊娠并发症,不增加易感性 新陈代谢糖原储备 妊娠反应营养物质不足 激素灭活 胎儿代谢物解毒 分娩期体力消耗、产后失血,病毒性肝炎对母儿的影响,对围产儿的影响 流产、早产、死胎、死产 新生儿患病率、死亡率 妊娠早期：畸形发生率 唐氏综合症？ 传染慢性病毒携带者 （肝硬化 肝癌）,乙肝的母婴传播,宫内感染：胎盘屏障受损，通透性增加 产时感染（主要途径）：吞咽，胎儿血循环 产后感染,乙肝慢性化,在成年人中约90%的急性感染者可自愈，只有5-10%的患者最终发展为乙肝病毒携带者 在婴儿中，约70-90%的急性感染者最终会发展为乙肝病毒携带者 感染年龄越小，病情越容易慢性化,鉴别诊断,妊娠期肝损 HELLP综合征(肝酶升高，溶血性贫血，血小板减少） ICP 妊娠期急性脂肪肝 药物性肝损（氯丙嗪，异丙嗪，苯巴比妥，他巴唑，异烟肼，利福平，磺胺类，四环素）,妊娠早期：控制病情后终止妊娠 中晚期：治疗妊高征 分娩期：缩短第二产程、防止产伤 产褥期：HbeAg阳性应回奶,轻症肝炎的处理,孕期与非孕期相似 注意休息 加强营养 保肝治疗,重症肝炎的诊断,消化道症状严重，出现腹水等 黄疸迅速加重，TB171umol/l 肝脏迅速减少 凝血功能障碍 肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期重症肝炎（一）,保肝治疗 高血糖素（1mg)胰岛素(6U)葡萄糖10% 白蛋白、新鲜血浆 门冬氨酸钾镁 预防及治疗肝性脑病 控制血氨 低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸 保持大便通畅，肠道菌群（大肠杆菌） 注意脑水肿,妊娠期重症肝炎（二）,防治凝血功能障碍 补充凝血因子 DIC时酌情使用肝素 产前4h至产后12h禁用 并发肾衰竭的处理 急性肾衰 严格控制入水量 利尿剂 改善肾血流 多巴胺 6542 防止高血钾,产科处理,妊娠早期 妊娠中晚期 分娩期：补充Vit K，缩短第二产程，减少出血 产褥期：加强营养、预防感染,阻断母婴传播,为阻断母体的乙肝病毒向新生儿传播一般采取双重阻断： 被动免疫：新生儿在出生后6小时内注射高效免疫球蛋白 主动免疫：采用0、1、6 方案给婴儿注射乙肝疫苗 这种方法可明显提高阻断率（94%）,哺乳,单纯的HBsAg（+）者可以 HBV-DNA（+）者不宜哺乳 HBeAg（+）者不宜哺乳,预防,切断传播途径 加强围生期保健 孕期监护 肝功能、病毒血清学检查 甲肝 接触7日内 丙球 乙肝 孕妇密切接触者被动免疫主动免疫 乙肝孕妇分娩：严格消毒 防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入 丙肝 减少医源性感染 被动免疫,