微创外科手术的临床应用
微创外科手术的临床应用 minimally invasive surgery,外科手术微创minimally invasive,一直是外科学追求的最高境界之一 相对于传统手术 微小的创口，创伤 以最小的局部和全身附加损害为代价，换取最好的治疗效果,手术,创伤,患者,现代微创外科与外科微创理念,外科微创化 减少组织损伤 精细分离 电止血设备 合适的切口 合适的切除范围 缩短手术时间 尽可能减少手术创伤应激SIRS,微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的、医疗效果 微创外科的范畴 腔镜外科 内镜外科 介入外科,微创外科不是一门学科，而是一种正逐步变为现实的理念或技术,微创,微创医学理念 Minimally invasive medicine 最小损伤，以人为本 微创外科技术 Minimally invasive surgery 实现最理想医疗效果的重要方法和手段,微创外科已深入外科的各个领域,腔镜外科 胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术 内镜外科 腔道疾病的早期诊断 内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等） 介入外科 心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等 CT、超声引导治疗 脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等,腔镜外科技术,1987 - Phillipe Mouret 首例腹腔镜胆囊切除手术,腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊,1990 - Flower和Jacobs先后行腹腔镜乙状结肠切除术 1992 - Kokerling首次施行腹腔镜Miles手术 1994 - Leahy首次报告手助腹腔镜手术 1991.1 - 香港威尔士亲王医院的钟尚志医师作了我国首例腹腔镜胆囊切除手术表演 1991.2 - 云南省曲靖市第二人民医院荀祖武医师独立完成我国大陆首例腹腔镜胆囊切除手术,现代腹腔镜外科,腹腔镜 胆囊 切除术,阑尾切除术 腹股沟疝手术 脾脏切除术 良性胃肠手术,腹腔镜 直肠癌 结肠癌 胃癌,腹腔镜 肝脏手术 器官移植 受体手术,87年至90年代初,90年代中,90年代后 21世纪初,近年来,2D腹腔镜,CCU 主机,摄像头,单通道2D镜子,Object 物体,Sensor 感应器,2D 显示器,同一张图(两眼看到全部的画面),左眼,右眼,3D监视器,偏振光眼镜,左画面,右画面,L,R,双通道镜 右眼 左眼,摄像头里面 包含2个晶片,3D主机输入 左右眼画面,3D腹腔镜,腹腔镜技术的进步,偏振式3D显示技术+高清3D显示屏 分辨率：480P1080P2K4K 显示屏：14寸32寸 显示技术：2D3D 3D技术：快门式3D偏振式3D,腹腔镜技术的主要优缺点,腹腔镜（laparoscopy)手术器械及设备,主机配置 摄像主机 冷光源系统 监视器2-3个 气腹机 冲洗吸引器,对腔镜手术影响最大的主机要素 图像清晰度1280线 镜头耐烟雾 色彩还原真实度 镜头耐用性能,达芬奇S手术机器人系统组成,医生控制台 床旁机械臂系统 成像系统,da Vinci S系统组成-医生控制台,系统的大脑 三维立体视野 专利Intuitive运动模式 滤除抖动 等比例调整人手运动 主刀医生完全自由控制镜头和器械 人体工程学设计 整合脚踏控制单双极电凝,da Vinci S系统组成床旁机械臂系统,Remote Center 技术 突破人手局限的EndoWrist 器械 4关节镜头臂：调节镜头位置 7关节器械臂：调节器械位置 电动驱动,各种分离止血设备的应用范围,超声刀 大部分手术必备 出血点未回缩能准确夹持时 电刀 小的渗血 弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大,双极电凝 止血作用强大 无热传导损伤 Ligasure 止血作用优 对于肥厚网膜及系膜游离特优,超声刀头以机械频率进行机械震荡 组织细胞水分气化 切开组织同时凝固止血,套管针 分离钳 电钩 抓钳 剪刀 持针器 缝线,手术器械,腔镜下特殊器械,施夹器 腔镜下切割缝合 直线吻合器Endo GIA 手助袋,腹腔镜基本技术及培训,止血 分离切开 缝合 结扎 标本取出,业精于勤而荒于嬉! 术无止境!,腹腔镜手术的绝对禁忌症,患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。 腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血 肠梗阻肠道明显扩张。,腹腔镜手术的相对禁忌症,无腹腔镜手术相关经验的外科医生 缺乏相关设备或设施 严重的心肺疾病不能承受气腹 凝血机制障碍 重度肥胖 腹腔内广泛粘连 既往腹部手术,腹腔镜手术基本步骤,手术室布局 病人体位 麻醉 置入套管 建立气腹 显露手术野 手术操作,手术室布局,病人体位,术野主要靠病人体位来暴露 原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野 头高脚低位 - 上腹部手术 头低脚高位 - 下腹部手术疝修补、阑尾切除术，直肠癌前切除 分腿位-甲状腺的腹腔镜手术,置入套管,数目和部位 闭合置管法 开放置管法,入路,观察镜孔 - 插入腹腔镜的通道 主操作孔 - 插入超声刀、施夹钳等 辅助操作孔 - 插入辅助器械协助暴露目标器官,Trocar的放置 原则,尽量避免对腹部血管、神经和腹部肌肉的损伤 保护腹腔脏器，如膀胱、肝脏等 满足手术需要 隐蔽，符合美学要求,脐部穿刺,减少对腹部血管、神经和腹部肌肉的损伤 腹部正中位置,便于术者观察 腹壁最薄处 脐部穿刺切口更加隐蔽，符合美学要求,
