外科换药、引流的选择及临床应用

2014.11,外科换药、引流的选择 及临床应用,普外科,第一部分 外科换药（dressing change）,掌握外科切口的基本分类 熟悉外科换药的目的、基本原则和方法 了解外科切口常见并发症及处理,切口分类,清洁伤口 （类切口） 无菌手术缝合的伤口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 举例：甲状腺手术，乳腺手术,切口分类,可能污染切口 （类切口） 手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。 举例：胆道外科手术、胃肠外科手术,切口分类,污染切口（类切口） 指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口 举例：脓肿引流手术,伤口愈合 分三级 甲级 愈合优良，无不良反应 “甲” 乙级 愈合处有炎症反应、如红肿、硬结、血肿、积液等，未化脓 “乙” 丙级 伤口化脓，需要作切开引流处理 “丙”,如何记录？ 甲状腺大部切除术后愈合优良 “/甲” 胃大部切除术后切口血肿 “/乙”,外科换药目的,清洁消毒、观察伤口是否感染及生长情况 去除切口污染物，控制伤口可能继发感染 感染切口：清洁消毒，清除坏死组织，脓液，异物等，促进肉芽组织生长，加速创面的愈合 拆除创口缝线,基本原则,无 菌 原 则,1、换药前准备 2、解除敷料的方法 3、换药物品的传递方法 4、创面及周围皮肤的消毒方法 5、切口辅料覆盖和包扎方法 6、污物敷料的处理,基本技术,换药前准备,了解伤口情况：无菌，化脓，有无引流，先换无菌切口 无菌操作： 换药者戴好口罩、帽子、清洁洗手。对化脓伤口换药后须重新洗手，再换药 病人取舒适体位，应有足够光线，注意保暖、隐私,用具准备,弯盘一只 镊子一把，血管钳一把。清洁切口周围皮肤，切口内换药 棉球若干。盐水绵球、酒精绵球，敷料，根据切口油纱布，纱布条，引流管等,2010.10.10,2010.10.10,外层敷料：可用手取下 内层敷料：贴近伤口的一层敷料用镊子取去（这把镊子专为伤口周围皮肤使用，不可接触伤口内和无菌敷料盘）。如敷料和伤口粘住，可用无菌盐水浸湿后揭去，不可用暴力，揭敷料方向和切口平行,解除敷料的方法,2010.10.10,外层敷料：可用手取下 内层敷料：贴近伤口的一层敷料用镊子取去（这把镊子专为伤口周围皮肤使用，不可接触伤口内和无菌敷料盘）。如敷料和伤口粘住，可用无菌盐水浸湿后揭去，不可用暴力，揭敷料方向和切口平行,解除敷料的方法,换药物品的传递方法,用两把器械，其一夹持无菌棉球、纱条等，另一夹持接触伤口的敷料，二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤，然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等，不应再接触其他部位，须放入专用的容器内,2010.10.10,创面及周围皮肤的消毒方法,酒精棉球消毒：从创缘向外轻擦，防止酒精流入伤口 开放创面和切口内部：生理盐水棉球或纱布擦拭,敷料覆盖方法,清洁切口：无菌纱布6-8层 渗出切口：纱布外覆盖棉垫 敷料厚度要合理,2010.10.10,污物敷料的处理,换药时：相对污染区，勿随意乱放 换药后：指定医疗污物放置容器 换药盘：清理干净后返回至指定区域,换药间隔时间,原则上不过分换药 一期缝合无菌伤口，术后1-2天换药后可至拆线时换药 清洁肉芽创面，隔12天换药 有渗出伤口，每天或隔天换药，渗液多时，应一天一次或多次换药 病人发热不退、伤口疼痛、有渗出时应检查伤口和换药,伤口拆线(suture removal),时间、步骤、注意事项,拆线时间,头、面、颈34天 下腹部小切口57天 胸部、上腹部切口79天 四肢切口1012天，关节处14天 张力缝线14天,操作方法,按一般换药进行伤口消毒后，镊子提起线头，剪刀插入线结下，紧贴针眼剪断 拉出缝线，方向（向拆线一侧） 消毒、纱布覆盖,2010.10.10,2010.10.10,2010.10.10,如拆线时发现伤口皮肤裂开，可用无菌创可贴拉拢伤口 蝶形胶布skin tapes：肉芽生长健康、无化脓的切口，创面对拢固定，加速愈合、减少皮肤疤痕,皮肤钉：专用拆钉器,伤口并发症的原因和预防(complications),切口感染(wound infection),表现：伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，浅表伤口感染（有分泌物），伴或不伴发热和白细胞升高。 较浅的感染：明显红肿，波动感 较深的感染，可能压痛，疼痛感明显，波动不明显。,原因：内因和外因 内因 病人全身和局部组织抵抗力 全身情况和术后感染关系 糖尿病、激素、营养不良、远处有感染灶、休克、年龄因素、肥胖,外因： 无菌操作不严格 局部环境易污染：会阴部 切口留有不健康的组织，异物，血肿死腔,预防： 规范预防性抗菌素使用 严格无菌操作 精细手术操作 缝合材料：可吸收线 增强病人抵抗力,处理： 早期非感染性红肿：酒精湿敷，加强观察 感染形成脓肿：及时拆除部分缝线， 排脓引流，加强换药后二期缝合或拉拢 感染传报和细菌培养,伤口裂开(wound dehiscence),部分裂开 完全裂开 表现：纱布有较多浅红色液体流出或伴 肠段或大网膜脱出，有时仅皮下 深层的破裂,原因：常见腹部切口裂开 病人因素： 营养不佳 咳嗽、使劲排便、喷嚏 缝合技术缺陷,预防 缝合技术： 连续缝合、减张 缝合材料 伤口腹带包扎 纠正营养不良 积极处理术后咳嗽,处理： 完全裂开：及时包扎，二次手术缝合 部分裂开：具体情况而定，不发展为 完全裂开，没有肠梗阻， 可保守，后期切口疝,伤口长期不愈，具体分析,一般不愈合的因素：伤口有异物（线头、坏死组织），创口过小引流不畅，残余脓腔未发现，局部血运不佳，或为特殊感染，或伴全身疾病（如糖尿病），以及换药不当等,注意事项,对特殊感染或重度感染伤口：如绿脓杆菌、气性坏疽杆菌感染，换下的敷料要特别处理（如火烧），换药用具也应分开处理,第二部分 外科引流 (drainage),掌握外科引流的定义、目的和分类 熟悉外科引流的适应证 了解外科引流的历史和常见引流管种类,定义,使器官、体腔或组织腔洞的内容物排出体外或引离远处的方法 黄家驷外科学 广义的引流包括：胃肠减压、导尿管、有腔器官的造口或吻合（内引流） 狭义的引流主要指：手术中放置胶管、纱布、塑料管等的引流方法,外科引流的历史,外科引流的概念公元前15世纪，观察脓肿破后，病人好转，经过数个世纪，形成机械引流感染部位可预防脓肿发生的概念,外科引流的历史,最早的记载Hippocrate，金属管、玻璃管、骨、纱布、羽毛、纱布和橡胶结合是被动引流的主要方式 重力引流方式主要是置入腹腔的铜管和铅管（Celsus，公元一世纪）,真正的外科引流是Hippocrates和Celsus描述导管引流开始。治疗脓胸和腹水 Chassaignac(1859)软质橡皮引流 Kehrer(1882)首先介绍烟卷引流 Penrose(1890)详细介绍卷烟引流的制作及其在腹腔内引流中的应用,2010.10.10,Penrose是妇科教授乳胶内填纱布，避免粘连又易于拔除，烟卷引流 Kellog(1895)和Heaton(1898)描述双套管的雏形（sump suction) Billroth在胃肠道手术后行预防性腹腔引流,Halsted认为细致止血和缝合可以减少不必要的预防性引流，卷烟引流（雪茄样） Miles会阴部伤口填塞（1908） Johann完全引流腹腔不可能，运用填塞法,引流的目的,排除脓肿或其他化脓性病变的脓液和坏死组织（eg: 肛旁脓肿切开引流） 预防血液、渗出液或消化液等在体腔或手术野内集聚 促使手术野死腔缩小或闭合,引流的分类（依原理分）,被动引流：凭借液体和大气压之间的压力差、虹吸作用或体位排出液体。如Penrose引流、烟卷引流、纱布、乳胶管，塑料管 应用被动引流时，宜置管端于引流腔隙的底部，以籍重力使所含液体排出体外，欲引流腔隙上部的气体时，则置管端于腔隙顶部,引流的分类（依原理分）,主动引流：通过减压器的负压作用将伤口内的液体吸出。如胃肠减压，负压球（瓶）、双套管引流 不同场合应用的负压应不同，负压不足和过渡均可造成并发症,引流的适应征,根据放置引流物的目的不同，将引流技术划分为治疗性引流和预防性引流 治疗性引流：如脓肿引流和坏死组织清创 预防性引流：任何怀疑腔隙内有可能有气体或液体积聚、或有出血、胆瘘、胰瘘、吻合口瘘、肠瘘等情况可能时，均应放置引流,引流的具体应用指征,脓肿或化脓性感染,如脓胸、腹腔脓肿等切开后 积液或经切开后，仍留有残腔，一时不易闭合，有再积血、积液的可能 肿物摘除后，残腔不易消灭，有积液可能 软组织广泛挫伤，创面不易剥离、未能彻底止血，有继续渗血、渗液可能,伤口感染，严重污染，或有坏死组织未能彻底清除的 消化道吻合或修补后，由于种种原因，有破裂可能 肝、胆、胰、泌尿系等外伤或术后，为防止血液、胆汁、胰液或尿液可能的外渗和积聚 胸腔内术后，为防止积血、积气，及有利于肺膨胀 减压作用：T管等,有怀疑时，即放引流,Lawson Tait when in doubt, drain,“在不需要时放置引流比需要时而没有放引流要好”,争论的话题,鼻胃管,三腔管(triple lumen),导尿管,2010.10.10,纱布引流,常见的有生理盐水纱布（条）、凡士林纱布（条） 、碘仿纱条和新霉素纱布（条） 一般适用于皮肤或皮下脓肿切开引流，清洁伤口不宜采用 每天更换纱布（条），外敷料据实际情况更换 注意观察引流量和性状（色、味、粘稠度等）,皮片引流,薄乳胶片自制 适用于肌肉浅层的小伤口 引流量少且较稀薄 易滑入伤口内，需妥善固定 一般放置时间不超过48小时,烟卷引流,由纱布置入薄乳胶管制成 常用于胆囊切除术等引流量不大，没有坏死组织，引流液不稠厚的情况 一般放置时间不超过一周。 注意观察引流量和性状,2010.10.10,2010.10.10,乳胶管引流,适用于预计引流液教多且可能教稠厚的情况 可放置较长时间，常用于全胃切除术、脾切除术、Dixon术和Miles术等手术？ 组织反应强，约一周左右会形成窦道，便于二次放置引流管 注意观察记录引流液的量和性状,2010.10.10,负压球引流（Bulb Drain）,适用于引流液较多但教稀薄的情况 吸力中等 可以精确记录引流液的量，观察性状教方便，工作人员负担减轻 硅胶管制成，组织反应轻,2010.10.10,负压瓶引流,由普通盐水瓶经水浴加热制成，瓶口胶塞上要有通气孔 负压大，无法控制 常用于乳癌根治术、巨大皮下肿瘤切除术等需游离皮瓣的手术后 起引流和保持皮瓣贴合的作用 注意引流量和引流液性状，负压消失后及时更换,双套管引流（Sump Drain）,适用于引流量大、引流液稠厚和有大量坏死组织的情况，如坏死性胰腺炎 尽量保持直立状态 吸力的控制很重要 引流量的记录可以为正或负 拔管的指征引流液的性状比引流液的量更重要,双套管引流多用于持续吸引引流。内管接吸引管，外管具有防止内管与周围组织附着，以保引流通畅，必要时内管可换,T管引流,T管的材料是乳胶 打开胆总管探查后必须放置T管 T管必须放置二周以上方可拔除 拔管前造影确定胆道无残余结石、无其他异常 拔管前夹管或将T管抬高20厘米三天 注意每天的引流量，引流液性状，每周作胆汁培养,2010.10.10,引流常见的并发症,感染 加重腹腔内纤维粘连 引流管落入伤口 引流管挤压或吸入肠管、静脉等造成穿孔或出血 促使切口疝形成,引流的注意事项,引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，尽量选择表面光滑、刺激性较小的，放置时间一般引流物为2448h。管状引流，根据要求而定，一般不超过一周。卷烟一般为4872h，如分泌物多，可适当延长，但应逐日转动并拔出12cm,引流物应放在最低位置，出口不要太紧，不要扭，以保引流通畅 注意观察是