泌尿外科-泌尿内镜的应用

泌尿内镜的应用,医院泌尿外科,泌尿生殖系统具有天然的与外界相通的腔道，因此成为内窥镜技术应用的先驱，并在各个时代得到了快速发展。逐渐形成了全新的腔内泌尿外科学（Endourology）。,泌尿内镜包括： 膀胱尿道镜(cystourethroscopy) 输尿管肾镜(ureteronephroscopy) 经皮肾镜(percutaneous nephroscopy) 腹腔镜(laparoscopy),导尿,孙思邈 The man who invented urethral catheterisation,1806年，Philipp Bozzini首先介绍膀胱镜技术。 1854年，John Avery凹面镜反射烛光内窥镜系统 1875年，Diedrich C.Rutenberg空气膀胱镜，外光源经前端凹面镜反射进入膀胱。 1894年，Karl Pawlik尖端自带光源膀胱镜，并施行输尿管插管、膀胱镜取石、膀胱肿瘤切除术。 1894年，Nitze发表第一部内窥镜图谱。 1898年，Kelly对男病人施行膀胱镜检查。 1954年，Harold Hopkins将光纤技术用于内窥镜，将外照射光源引入腔内 1960年， Harold Hopkins柱状透镜系统膀胱镜的革命 1980年代，微型摄像技术进步，使得内窥镜手术可依靠显示器进行操作,膀胱镜 Cystoscope,包括: 硬性膀胱镜 软性膀胱镜 尿道镜,硬性膀胱镜的构造： 镜鞘：F17，F18，F19，F22，F24 闭孔器 观察镜：0o、5o、30o、70o 操作器,软性膀胱镜： F16 可弯曲、超滑、痛苦小 观察无盲区 镜下的某些操作可控性较差,软镜： 无盲区 可看到膀胱颈部（出口）病变和前列腺中叶来源的出血,膀胱镜的辅助设备： 光源 成像系统 电视显示器 电刀、激光等治疗用能量系统 膀胱镜附件： 异物钳 活检钳 剪刀钳 各种高频电极 输尿管导管、导丝,确诊膀胱、尿道肿瘤,大小、数目、位置、初步判断分期。 判断肿瘤的来源： 脐尿管肿瘤：顶部、边缘隆起中心溃疡凹陷，表面坏死、四周浸润或水肿 输尿管肿瘤脱入膀胱 邻近脏器肿瘤侵犯膀胱,膀胱镜的应用：一.血尿或膀胱、尿道病变的诊断,膀胱结石： 大小、数目、活动度 位置固定的结石： 异物（缝线）结石 憩室内结石 输尿管口结石 后尿道、膀胱颈部嵌顿结石 并发症：肿瘤、炎症,膀胱镜的应用：一.血尿或膀胱、尿道病变的诊断,其他检查不能明确的下尿路疾病： 炎症：放射性膀胱炎、间质性膀胱炎、出血性膀胱炎 结核：黄色粟粒样结节、溃疡、肉芽增生、输尿管口洞状开放僵硬、膀胱挛缩 异物 输尿管囊肿（膨出） 寻找膀胱阴道瘘、膀胱肠道瘘孔 膀胱白斑病：癌前病变？ 血尿来源：膀胱？尿道？前列腺？哪边输尿管喷血？ 乳糜尿来源,膀胱镜的应用：一.血尿或膀胱、尿道病变的诊断,膀胱粘膜银屑病,膀胱镜的应用：二. 逆行肾盂造影（retrograde pyelography,RPG)或插管,经膀胱镜输尿管插管/注入造影剂显影。 适用于肾功能不全或静脉肾盂造影（IVP）禁忌，或IVP显影不佳时,输尿管梗阻的位置和程度、病因 鉴别输尿管结石和管腔外钙化 单侧肾功能测定 尿液中癌细胞的来源 乳糜尿的诊治 保留输尿管导管/双J管做暂时引流：肾积水、积脓 输尿管狭窄的扩张,膀胱镜的应用：二.逆行肾盂造影（retrograde pyelography,RPG)或插管,膀胱结石碎石术：激光、气压弹道 输尿管支架管取出 膀胱异物取出 乳糜尿的治疗： 血、尿中找到微丝蚴者，先海群生，卡巴砷治疗 34h前高脂饮食，膀胱镜/逆行插管定位 逆行插管至肾盂，灌注12AgNO3,或5四环素溶液,膀胱镜的应用：三. 治疗,注意：注射溶液的压力、总量 术后肾绞痛、尿闭 少数胸闷、冷汗、低血压休克,膀胱病变电灼术： （1）膀胱浅表小肿瘤，13mm （2）局限性出血点 （3）腺性膀胱炎 （4）出血性、放射性膀胱炎 辅助膀胱颈部悬吊术： （1）女性压力性尿失禁 （2）男性前列腺根治术/前列腺电切术后尿失禁 膀胱镜注射Teflon： 压力性尿失禁，前列腺术后尿失禁、神经源性、外伤后尿失禁,膀胱镜的应用：三. 治疗,膀胱镜下尿道会师术： 适用于前或后尿道损伤，试插导尿管不成功者。 禁忌： 严重尿道损伤或尿道断裂， 合并盆腔活动性出血， 合并直肠、膀胱损伤、其他脏器复合伤者 尿道内切开： 适用于外伤、手术后、炎症性短段的尿道瘢痕狭窄或闭锁。,膀胱镜的应用：三. 治疗,膀胱镜诊治并发症,血尿 发热：下尿路感染、肾盂肾炎 腰痛 尿道损伤： 多发生在尿道有梗阻者 粘膜撕裂、尿道假道， 留置导尿管，必要时膀胱造瘘可愈合 膀胱穿孔： 多发生在膀胱容量缩小时 小的穿孔留置导尿管可自愈 严重损伤至腹腔尿外渗需手术修补膀胱造瘘耻骨后引流,输尿管/输尿管口损伤 导致狭窄、肾积水 膀胱刺激征： 感染 三角区、膀胱颈部、后尿道损伤 排尿困难： 疼痛、尿道水肿、尿道狭窄,膀胱镜诊治并发症,膀胱镜的禁忌证,泌尿生殖系统急性感染期 月经期 全身出血性疾病 体质极差 尿道狭窄，无法插入膀胱镜者 膀胱有效容量50ml，无法满意充盈，易穿孔 严重膀胱出血或血块，视野不清 严重髋关节畸形，体位受限,电切镜 及经尿道电切术（Transurethral resection,TUR ）,始于30年代 兴于80年代,连续灌流电切镜,切割环及汽化电极 0o,12o,30o内窥镜 内鞘 外鞘,1. 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）,电切镜的应用,适应证： 非肌层浸润性癌（表浅性膀胱癌）,Ta占70，T1 20，Tis10 T1和高级别尿路上皮癌（G3）术后26周可重复TURBt术，降低复发率,适应证： 反复尿潴留 反复测定残余尿100ml 并发膀胱结石 反复的前列腺静脉出血 并发反复尿路感染 (6)慢性尿潴留继发上尿路积水,肾功能不全 (7)严重排尿症状药物治疗无效，影响工作休息,电切镜的应用,1. 经尿道前列腺切除术（TURP）,前列腺增生及TURP术,其他经尿道前列腺切除的术式： TUVP 经尿道前列腺汽化切除 TUEP 经尿道前列腺剜除术 HOLEP 钬激光前列腺剜除,TURP并发症,输尿管口损伤：狭窄、返流 括约肌损伤尿失禁： 轻度尿失禁：自主排尿为主，体位改变时尿液不自主溢出，可自愈 压力性尿失禁：增加腹压时漏尿，药物辅助康复疗效较好 完全性尿失禁：尿液完全不能自控。需阴茎夹或保留导尿管，或膀胱颈部悬吊术、Teflon软膏注射外括约肌处治疗,TURP并发症,TUR综合征： 在TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收，引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合症。其本质是水中毒和低钠血症，临床上主要表现为循环系统和神经系统功能异常。典型症状为烦躁不安、神志不清，恶心呕吐，呼吸困难，粉红色泡沫痰，开始血压升高心率减慢，逐渐心律不齐、血压下降直至死亡。,TUR综合征高危人群： 前列腺体积过大、心肺功能不全、肾功能不全 TUR综合征治疗： （1）高渗盐水200300ml缓慢滴注 （2）根据电解质测定补充相对缺失的Na，先快速给予半量，余量1h内补足。 （3）利尿剂、甘露醇脱水 重在预防： 提高技术，缩短手术时间 低灌注压：内外鞘通畅、高度60 cm、膀胱造瘘？ 避免切穿包膜、及时止血避免静脉窦开放 心肺功能不佳者，一旦血压心率改变尽快结束手术。,输尿管镜 Ureteroscope,在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化 指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南） 包括输尿管镜手术（URS） 逆行肾内手术（RIRS）多指软镜,目前常用： 半硬镜 (Semirigid ureteroscopes） 软镜 (Flexible ureteroscopes),输尿管镜的地位 是泌尿外科诊治的标准技术， 减少了开放性手术的需求,半硬输尿管镜,特点： 远端6.759.0 F，目镜端 8.410.1 F. 可以小范围弯曲 视野软镜（光学纤维束多）,半硬输尿管镜,优点： 1.工作通道大： 可放入较大的光纤、气压弹道，碎石效率高 可进套石篮结石清除效率高,2.良好的视野、灌流方便,半硬输尿管镜,缺点： 持续弯曲会造成镜体损伤，金属疲劳，甚至会断裂 对于腰大肌发达、尿道过长的患者要谨慎，髂血管以上的操作不能勉强为之 对输尿管、尿道有一定损伤 不能进入肾脏,应用： 多处理髂血管以下的病变 也可处理女性患者髂血管以上病变,输尿管软镜,特点： 尖端可到达肾内任何部位 单向120o 170o转动，双向170o 270o 度 工作通道内置入器械时，可弯曲角度减少,软镜,缺点： 视野小，清晰度不如半硬镜 易损：光纤损坏、工作通道穿孔 工作通道小，灌流差,软镜,用途： 可处理髂血管以上输尿管的结石 肾盂/肾盏结石和其他病变,输尿管上段结石,输尿管镜辅助设备,C-臂机 ： 逆行造影、术中定位、留置支架管,监视器、光源、成像系统、记录系统（静态、动态图象捕捉）,防护装置： 铅衣、甲状腺保护、含铅眼睛，放射性防护屏风,输尿管镜辅助设备,输尿管导管： 造影、帮助放置和更换导丝 各种导丝： (PTFE) 导丝：不锈钢轴心，软头，最常用 亲水导丝：遇水摩擦系数降低，易通过梗阻部位 超硬导丝： 较PTFE导丝不易弯曲，帮助共轴或球囊扩张器、或输尿管鞘插入 双软头导丝：用于软镜，,扩张器,共轴扩张器 ：-单/双通道 扩张输尿管/输尿管口帮助进镜 帮助放入工作导丝 球囊扩张器 ： 放射状扩张 创伤小 14%的患者需要输尿管扩张,Length 4 cm 6 cm 10 cm Width 12 Fr 15 Fr,灌注装置,手压灌注： 大的注射器, 自充式枪形注射器 压力袋 脚踏泵 重力,输尿管鞘：使用可降低软镜手术中肾内压力减少返流和术后感染；保持视野清晰，缩短手术时间,沿导丝透视下置入 优点： (1)可反复进入输尿管取石 (2)有助于套石篮取石 (3)缩短手术时间，减少残石率 (4)减少输尿管镜损伤,碎石设备,超声：很少用，需要较大的硬的探头 气压弹道： 费用低廉，可重复实用 产热少，安全范围大 易引起结石上移 仅能用于硬镜 激光,光纤直径：200m400m Nd:YAG 激光缺点： 1. 难以粉碎一水草酸钙和透钙磷石 2. 光纤直径较大 3. 激光输送系统易损伤,透钙磷石,激光设备,一水草酸钙,Holmium:YAG 是输尿管镜碎石的金标准,产生光热效应使结石汽化 安全：能量被水吸收，在液体中传导 90%,取石/活检设备,抓钳和套石篮 镍钛合金制作 ：强、韧、可弯曲 有工作通道的套石篮，可抓住结石激光碎石，防止结石漂移 活检钳,防止结石上滑的装置封堵器,5 cm 长 42股镍钛合金网 (单根65 um) 自动扩张至12mm直径,输尿管镜的临床应用,输尿管镜应用,诊断： 不明原因的肉眼血尿 尿细胞学阳性，膀胱镜正常 IVP或RGP充盈缺损 上尿路TCC术后随访 不明原因输尿管狭窄或梗阻,输尿管镜应用,治疗： 肾、输尿管结石 输尿管狭窄内切开 UPJO内切开 肾内结构狭窄扩张、内切开 低分级的上尿路肿瘤切除 拔除移位的输尿管导管、异物,治疗： 7.肾内出血（如动静脉畸形） 8.PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘 9.肾盂旁囊肿内引流,NEW,输尿管软镜的应用情况,碎石：40 治疗上尿路TCC：26 诊断：23 输尿管狭窄切开：5,辅助PCNL：2 逆行腔内肾盂成形术2 憩室结石：1 复杂漏斗切开1,输尿管镜禁忌证,泌尿系统急性感染期，可致败血症。 月经期 全身出血性疾病 未被纠正的严重高血压、糖尿病、心肺功能不全 尿道