外科学课件肺癌
肺 癌,医院胸外科,流 行 病 学,发病率： 全球范围内肺癌的发病率大幅上升，98年发病数为103.7万,其中我国发病数为22.9万。 97年上海肺癌发病率为男性42.3/10万,女性17.2/10万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位。 性别： 男女比例 35: 1 女性发病率有上升趋势 年龄： 多在40岁以上 近来有年轻化趋势,病因与发病机制,吸烟 大气污染 职业因素 化工、印刷、放射等行业 营养饮食因素 肺部既往疾病 美国和台湾学者分别报道，肺结核患者的肺癌发病率上升2.8倍和4.7倍。 遗传因素 上海一项调查显示，有家族史的非吸烟人群得肺癌的危险性是无家族史的2.62倍。,病理类型,可参考1998年肺和胸膜肿瘤的WHO新组织学分类。 临床上简易分型： 鳞癌：约占50，多为中心型，男性较多； 腺癌：约占25，多为周围型，女性较多； 特殊类型：细支气管肺泡癌 大细胞癌：少见，预后较差； 小细胞癌：约占20，转移早、预后差； 混合型癌,肺癌的扩散和转移,局部直接扩散 淋巴结转移：常见 血行转移：较晚发生，常转移到肝、骨、脑、肾上腺,临床表现,咳痰(刺激性) 血痰 咯血 胸闷、气促 胸痛,肺外表现,骨关节病综合症 Cushing综合症 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛,晚期肺癌的症状,膈肌麻痹 声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征 血胸、胸痛 心包填塞症状 吞咽困难 剧烈胸肩痛、上肢水肿、感觉运动障碍 交感神经综合征 远处转移症状,诊 断,影像学检查：胸片、CT、MRI、PET等 痰细胞学检查 支气管镜检查 经皮穿刺肺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查 纵隔镜检查 VATS活检 剖胸探查,鉴别诊断,肺结核 结核球 粟粒性肺结核 肺门淋巴结核,鉴别诊断,肺部炎症 支气管肺炎 肺脓肿,鉴别诊断,其它胸部肿瘤： 肺部良性肿瘤:错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 支气管腺瘤 纵隔淋巴肉瘤,肺癌的分期,分为术前临床分期（c-TNM）和术后病理分期（p-TNM）。 是指导肺癌治疗的主要依据。 1997年UICC修订的肺癌TNM分期。 希望同学们能够熟悉！,T（原发肿瘤）,Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像 学或支气管镜没有可视肿瘤。 T0： 没有原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕镜下肿瘤没有 累及叶支气管以上（即没有累及主支气管） T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm累及主 支气管，但距隆突2cm，累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不 张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括 上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内 的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、 大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积 液；原发肿瘤所在肺叶内出现单个或多个的卫星结节。,N（区域淋巴结）,Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧 肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋 巴结。 N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧 或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,M（远处转移）,Mx：远处转移不能评价 M0：没有远处转移 M1：有远处转移（同侧非原发肿瘤所在 叶的其他肺叶内出现转移性结节）,TNM分期,分期 TNM 0 原位癌 A T1N0M0 B T2N0M0 II II A T1N1M0 B T2N1M0 、 T3N0M0 III IIIA T3N1M0 T1N2M0 、 T2N2M0 、 T3N2M0 IIIB T4N任何M0 T任何N3M0 T任何N任何M1,肺癌治疗的方法,局部治疗：手术治疗、放射治疗等。 全身治疗： 化疗、靶向治疗、生物免疫治疗、 基因治疗、中医中药治疗等。 其他：冷冻疗法、激光疗法、射频消融、气管 支气管腔内支架安放等,肺癌治疗的基本原则,1.个体化治疗的原则 2.根据病理分期采用不同治疗的原则 1997年的肺癌分期共有32个TNM组合，归属于四个大分期七个小 分期，不同的分期治疗策略完全不同。 3.局部治疗与全身治疗并重的原则 4.重视肿瘤生物学行为的原则 SCLC倍增时间短（75.9天)，恶性程度高,生长迅速,转移快,对放 化疗敏感，因此化疗是SCLC治疗的主体; NSCLC倍增时间长，生长较缓慢,转移较晚,对放化疗的敏感性低 于SCLC，因此外科治疗是NSCLC治疗的基础。 5.不断循证的原则 肺癌的治疗还处在一个不断探索的阶段,即根据循证医学的理论 在多中心随机对照的临床研究的基础上探求最佳的治疗方案。,肺癌的外科治疗,最大限度地切除肿瘤组织: 尽可能全部切除肿瘤及其引流淋巴结 肿瘤外侵肺外组织时应整块切除保证切端阴性 术中不能横断肿瘤以保证肿瘤的完整切除 最大限度地保留肺组织,肺癌手术方式的选择(1),肺叶切除术： 肺癌的首选术式 全肺切除术： 适用于肺叶切除不能达到根治且肺功能许可的病人 支气管、肺血管成形肺叶切除术： 可避免全肺切除，保留正常肺组织 肺段切除术、楔形切除术 复发率高，仅适用于不能耐受肺叶切除术的患者,支气管袖式切除示意图,支气管肺血管成形术示意图,肺癌手术方式的选择(2),目前对纵隔淋巴结手术有两种意见 （1）纵隔淋巴结采样术 （mediastinal lymphnode sampling） （2）纵隔淋巴结系统清扫术（systemic mediastinal lymphadenectomy） 第85界全美胸外科年会(2005年4月,旧金山）推荐纵隔淋巴结系统清扫术，其优点在于： 1.能够提供更准确的病理分期 2.能够延长NSCLC患者的术后生存时间,各期肺癌治疗的策略,I期NSCLC： 首选手术治疗，以肺叶切除加肺门淋巴结清扫为标准术式。 因各种原因不能或不愿手术的病例，应给予放疗。 I期患者术后一般不推荐放疗。 是否需要术后化疗尚无定论。 生物治疗（白介素、胸腺肽1等）可能有益。 II期NSCLC: 首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除。 有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗。 目前一般给予行术后化疗。 生物治疗可能有益。,IIIA期NSCLC： 首选治疗模式为先化疗后手术。 术前化疗的方案应采用以铂类为基础的联合化疗。 手术可安排在23次化疗后进行，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。 有肿瘤残留者，术后应予放疗；根治性术后是否需要放疗尚无定论。 目前一般给予术后化疗。 IIIB期NSCLC： 首选治疗模式为化疗和放疗联合应用。 放疗化疗可以同时进行或序贯进行。 IV期NSCLC： 对于一般情况较好的患者可给予全身化疗和支持治疗。 对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予支持治疗或靶向治疗。,西方国家肺癌五年生存率（一）,西方国家肺癌五年生存率（二）,西方国家肺癌五年生存率（三）,我国NSCLC手术治疗效果,我院胸外科手术治疗效果,SCLC的治疗策略,一般以化疗和放疗为主要治疗方式。 部分早期或局限型SCLC尚可考虑手术治疗，术后给予化疗。,谢 谢,
