外科学泌尿系统损伤
泌尿系统损伤,发生率：男尿道 肾、膀胱 输尿管 表 现：出血、尿外渗,第一节 肾损伤(Renal trauma),病因： 1、开放伤：多见于战争 2、闭合伤：平时最常见致伤原因 3、病理性损伤：基础病：TB、囊肿、肿瘤、积水 4、医源性损伤：内腔镜操作,病理 ：,损伤部位 出血 包膜 肾盂 血尿 预后 肾挫伤 部分肾实质 包膜下血肿 - - ± 自愈 肾部分裂伤 实质裂开 肾周血肿 + ± ± 自愈 全层裂伤 全层裂开尿外渗 肾周血肿 + + + 手术st! 肾蒂损伤 肾蒂、肾段血管撕裂 休克 - - ± 死亡率高或失功 晚期病理：尿囊肿，纤维化，PUJO肾积水， AV瘘、A瘤，肾(肾血管)性高血压,临床表现：,1、shock：低血容量性休克 2、血尿：几乎都有，出血多少损伤程度 镜下血尿、肉眼血尿，血块，绞痛，再出血 3、疼痛：(1)腰痛：肾包膜张力，出血、尿外渗刺激 (2)腹膜炎：血尿进入腹腔 (3)绞痛 4、包块：血尿渗出，腰腹包块，触痛（+） 5、发热：血尿渗出感染发热,诊断：,1、病史：外伤史，胸腹伤 PE： 2、化验：尿Rt、血Rt：Hb、RBC、HCT，WBC 3、影像学检查： (1)B超：无创，血肿及尿外渗 (2)CT：首选，血肿及尿外渗，肾损程度 (3)IVU：大剂量不压迫，造影剂外渗，间接征象 (4)DSA：观察肾A及肾实质损伤情况 A血栓：手术 A分支破裂：栓塞,治疗：,伤情不同，治疗不同 1、紧急治疗：抗休克，术前准备 2、保守治疗： (1)绝对卧床休息24w，23m 不体力劳动，防再度出血 (2)密切观察：T、P、R、Bp ； Mass ； 连续观察尿色； Hb、HCT (3)输血、补液 (4)抗生素 (5)对症：止痛、止血、镇静,3、手术治疗： (1)开放伤：清创、缝合、引流，肾处理 (2)闭合伤： 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂伤 抗休克无效，活动出血 血尿，Hb， HCT Mass 疑复合伤 手术：先阻断肾蒂，探查对侧肾良好、方能切患肾,保守无效,4、并发症处理： (1)尿囊肿、肾周脓肿：切开引流 (2)恶性高血压：切肾 (3)肾积水：PUJ成形、切肾 (4)持续血尿：DSA栓塞,第二节 输尿管损伤,病因及病理： 1、手术损伤：盆腔手术 2、腔内操作损伤：输尿管扩张、套石、输尿管镜 3、贯穿伤 病理：挫伤、穿孔、钳夹、结扎、切断 临床表现：腹痛、胀，少尿、无尿，漏尿，瘘,诊断：,术中：靛胭脂VU破裂处流蓝尿 术后：逆行造影，梗阻，造影剂外溢,治疗：,1、挫伤 2、创伤早期 (1)小穿孔：膀胱镜下留置双J管 (2)结扎：切除、端端吻合，双J管 (3)缺损：膀胱瓣 肾下移 U造口，自体肾移植，回肠代U,3、术后创伤后期 （1）狭窄：输尿管插管、扩张、双J管 （2）尿瘘：输尿管修复、膀胱瓣吻合 (3)完全梗阻：PCN，输尿管修复 (4)严重积氺、感染：切肾,第三节 膀胱损伤,病因及病理： 1、开放伤：膀胱瘘 2、闭合伤： 腹膜外型：腹膜外膀胱破裂 腹膜内型：充盈时受伤顶或后壁破裂尿入腹腔 3、自发破裂：基础病，无明显外伤,临床表现：,1、休克： 骨盆骨折大出血低容，尿外渗，腹膜炎 Inf Shock 2、排尿困难：血尿 3、腹痛：尿外渗 4、尿瘘,诊断：,1、病史 PE：DRE直肠前壁饱满感 外型 腹压痛、反跳痛、肌紧张、移浊（+） 内型 2、测漏(注水平衡试验) 导尿：少量血尿，注NS 200ml，±50ml提示破裂 3、X线：10%泛影葡胺，渗漏，肠襻影，膀胱外造影剂,治疗：,1、紧急处理：抗休克 2、保守治疗：少量尿外渗，腹部(-) 保留导尿+抗生素 3、手术治疗：（明显出血、大量尿外渗） 腹膜外型：修补膀胱，清除尿外渗，膀胱造瘘， 腹膜内型：剖腹探查、修补腹膜膀胱，膀胱造瘘,第四节 尿道损伤,男性多见，损伤多在球部和膜部 前尿道：悬垂部、球部 后尿道：膜部、前列腺部,一、前尿道损伤,病因及病理: 骑跨伤球部尿道挫伤、裂伤、断裂 血肿、尿外渗 会阴浅筋膜(浅袋)内 会阴、阴囊、阴茎肿胀,临床表现: 尿道滴血、排尿困难 用力排尿时加重血尿外渗 诊断: 1、病史、PE 2、X线：造影剂外渗,治疗:,1、紧急处理：抗休克 2、挫伤、轻裂伤(尿道连续性存在)： 保留导尿1W + 抗生素 3、尿道撕裂：先SPC,必要时尿扩 4、尿道断裂： 尿道断端吻合，清除血肿，导尿23W,治疗:,5、并发症 (1)尿外渗： 多处切开引流，SPC、二期尿道修补吻合 (2)尿道狭窄： 尿道扩张、 经尿道切开 DVIU经会阴切除瘢痕、端端吻合,二、后尿道损伤,病因及病理: 骨盆骨折膜部尿道损伤膀胱前列腺周围血肿、尿外渗 临床表现: 骨盆骨折、休克 尿道滴血，排尿困难，下腹胀、痛，肠鸣音,诊断: 1、病史： PE：DRE、浮球感 2、X线： 骨盆骨折，尿道损伤，尿外渗,治疗:,1、紧急处理：抗休克、不宜导尿 2、手术治疗： (1)早期：SPC、二期手术（切除瘢痕、端端吻合）； 一期手术、二路会师前列腺牵引复位,治疗:,(2)并发症: 尿道狭窄:尿道扩张、尿道灌注 严重狭窄:经尿道切开 DVIU 经会阴切除瘢痕、端端吻合 直肠损伤：立即修补+结肠造瘘 尿道直肠瘘:（3-6月后）修补,
