外科学黄疸的诊断和治疗
黄疸的诊断和治疗,陈进宏,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高(34.2 mol/L), 并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征. 血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L之间，肉眼看不出黄疸,称隐性黄疸。,黄疸 Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) 结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl) 非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% ),血清胆红素正常值,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白,胆红素在血液中的转运,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸 +,结合胆红素 Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,两种胆红素的比较,胆红素在肠管中的变化,黄疸的分类：依发生部位,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 混合性黄疸,黄疸分类：依黄疸性质,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,尿胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,尿胆红素,胆总管阻塞,肝内胆 管阻塞,胰头癌,胆道系统,胆道系统的应用解剖,Oddi括约肌,胆 囊,肝外胆管,肝内胆管,肝内胆管,胆管-左右肝管 胆管-左右叶胆管 胆管-段胆管,肝外胆管,左右肝管 肝总管 胆囊/胆囊管 胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,Oddi括约肌,胆道的调节功能,肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2 胆囊管开放压8cmHO2 胆囊内压10cmHO2 空腹括约肌压力 12-15cmHO2,梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而是在诸多检查方法中： 如何选择最有诊断价值 对病人的影响最小 检查方法 耗费最少的方法,概 论,炎性水肿引起的黄疸 黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而消退。,临床诊断,机械性梗阻引起的黄疸 由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进行性加剧，虽然，在整个过程也可能有某些波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总的趋向是完全性的梗阻。,临床诊断,定 性 ？ 定 位 ？ 定外科处理的可行性？ 定外科处理途径？,诊断梗阻性黄疸我们需要做么？,血常规、尿常规及大便常规； 血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况； 血清胆红素水平、血清转氨酶； 血清碱性磷酸酶，r-转胺酰酞酶，肌酐尿素氨； 免疫球蛋白定量及亚组份比例； 凝血酶原时间（用维生素K前及以后）； 乙，丙，戊型病毒性肝炎标记物； 血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）； 胸腹部X线、CT、MIR检查等。,常规的实验室检查项目,分布： ALP广泛存在于多种组织之中 如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等 参考值范围 参考值范围 成年男性 20115 U/L 成年女性 20105 U/L,碱 性 磷 酸 酶 (Alkaline Phosphatase, ALP),1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的微 绒毛上。 2. 胆道梗阻可刺激其ALP合成量 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP,胆 道 梗 阻 ALP,L- - 谷氨酰 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 双苷肽 -谷 氨酰双苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸盐 405nm 测吸收峰 参考值范围 男： 64 U/L 女： 45 U/L Szasz法 (37) （欧洲常规） 男： 50 U/L 女： 30 U/L,-谷氨酰转肽酶 -glutamyl transpeptidase,胆道梗阻时血 -GT 原发或转移性肝癌时血 -GT 急、慢性酒精性肝炎, 乙醇诱导微粒体生物 转化系统 ,使血 -GT 系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血 -GT 某些药物如抗癫痫药、镇静药等 可使血-GT, 停药后可恢复正常,临 床 意 义,用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科医生应熟悉其各自的优点和局限性。 常用的检查方法： B超 CT、CT成象 X线检查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素胆道造影,胆道疾病影象学检查,B型超声检查以其无创伤、简便、迅速，梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达95%以上 还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复进行、重复对比。,超声,B超,口服胆囊造影 静脉胆道造影 经皮肝穿胆道造影 内镜逆性胰胆管造影 手术中手术后胆道造影,放射学检查,静脉胆道造影,CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。,CT,冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。,MRI,MRI,MRCP,MRCP,T胆管造影,T胆管造影,用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸）,放射性核素胆道造影,梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。,PTC PTCD,PDC,ERCP,ERCP,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,血液常规检验（Routine Blood Test）,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,尿液成份分析 （Urinalysis）,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,黄疸的实验室鉴别诊断,项 目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白,血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在75%以上 外周血红细胞显著减少 尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血红蛋白尿或尿潜血阳性 含铁血黄素尿 红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症） 抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血） 酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,肝功能试验 血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常 尿二胆试验 尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性 特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原发性肝癌）,实验室检查：肝细胞性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等 血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征 溴磺酞钠（BSP）试验有潴留 尿胆红素阳性 Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影 其他肝功能正常,实验室检查：先天性非溶血性黄疸,图 Dubin-Johnson综合征,Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）,总结,发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像） 实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸,中药：丹参、川芎、茵陈、大黄等 熊去氧胆酸 促胆汁排泄：利胆醇(苯丙醇)、胆通(羟甲香豆素)等 激素,治疗,手术：梗阻性黄疸,治疗,谢 谢,
