精神卫生护理第12章药物相关精神障碍患者的护理

第一节 酒精相关精神障碍患者的护理 第二节 阿片类与其他精神活性物质伴发精神障碍患者的护理,第11章 药物相关精神障碍患者的护理,精神活性物质 （psychoactive drug or substance）,又称成瘾物质，是指来自体外，可影响精神活动，并可导致成瘾的物质。 常见的精神活性物质有酒类、阿片类、大麻、催眠药、抗焦虑药、麻醉药、兴奋剂、致幻剂和烟草等。,精神活性物质依赖 （psychoactive substance dependence）,是一组认知、行为和生理症候群，使用者尽管明白使用成瘾物质带来问题，但还在继续使用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。 物质依赖分为躯体依赖和心理依赖： 躯体依赖（生理依赖）是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状。 心理依赖（精神依赖）是使用药者产生的一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使其为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态。,精神活性物质滥用 （psychoactive substance abuse）,指持续或间歇性活性物质（酒或药物）过度使用，与可接受的医疗措施不相称或无关。 特征： 尽管认识到对身体有害仍使用； 已造成社交、职业、心理，或躯体方面的问题或使问题恶化，仍继续使用； 诊断之前一般应优先考虑成瘾的诊断。,精神活性物质所致精神障碍诊断标准,1.症状标准 有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致； 出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状，及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。 2.严重标准 社会功能受损。 3.病程标准 除残留性或迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。 4.排除标准 排除精神活性物质诱发的其他精神障碍。,第一节 酒精相关精神障碍患者的护理,概述 酒精的吸收与代谢 酒精的作用及机制 临床表现 诊断依据 治疗 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育,概述,酒精是一种亲神经性物质，一次相对大量饮酒即可导致精神异常，如果长期饮用可以引起各种精神障碍包括依赖，戒断综合征以及精神病性症状。除精神障碍之外，常出现躯体损害的症状和体征。,酒精的吸收与代谢,10%的酒精经呼气、尿、汗排泄；剩余的部分在体内代谢为乙醛、乙酸，最后代谢成水和二氧化碳。 酒精的代谢场所主要在肝脏内，有两大系统参与酒精的代谢：乙醇脱氢酶系统和微粒体内乙醇氧化系统。大部分的酒精是通过乙醇脱氢酶系统代谢的，其中乙醛脱氢酶是限速酶。,酒精的作用及机制,酒精首先抑制的是大脑皮质，出现松弛感，情绪释放；随着饮酒量增加，抑制也进一步加深，出现所谓醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳，构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知，可能出现昏迷、呼吸心跳抑制，甚至导致死亡。 急性作用 慢性作用,临床表现,（一）急性酒中毒 1.普通醉酒（drunkenness） 亦称单纯醉酒，是一次过量饮酒后出现的中毒状态。表现为早期欣快、话多，表情满意，精力充沛；后期兴奋明显，易激惹，冲动，不顾后果；随之出现运动失调，吐词不清，眼颤等，进入麻痹状态，嗜睡，昏睡。部分患者对整个过程保持良好的记忆力和周围定向力。,临床表现,（一）急性酒中毒 2.复杂性醉酒（complex drunkenness） 有器质性疾病的人在大量饮酒过程中或饮酒后出现的急速加重的意识混浊。其特点是急速出现强烈的精神运动性兴奋，持续时间长，整个麻痹期延长。醉酒过程中，患者人格丧失了基本状态，行为与平时形成明显的对比。事后对醉酒过程有部分遗忘，少数人可完全遗忘。,临床表现,（一）急性酒中毒 3.病理性醉酒（pathological drunkenness） 指酒精引起的特异质反应。多见于对酒精耐受性很低的人。往往在饮用一定量酒后，突然醉酒，产生严重的意识障碍，同时定向力丧失。患者出现错误感知，行为盲目，不现实和幻想性，或行为由幻觉、妄想所支配。病理性醉酒急剧发生，一般持续数十分钟到数小时，最后陷入酣睡状态，事后部分或完全遗忘。,临床表现,（二）慢性酒中毒 1.酒依赖（alcoholic dependence）俗称“酒瘾”，是由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊心理状态。 特征： 对饮酒的渴求、强迫饮酒，无法控制； 固定的饮酒模式，定时饮酒； 饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动； 耐受性逐渐增加，饮酒量增多；但酒依赖后期耐受性会下降，每次饮酒量减少，饮酒频数增多； 反复出现戒断症状，当患者减少饮酒量或延长饮酒间隔、血中酒精浓度下降明显时，出现手、足和四肢震颤，出汗、恶心、呕吐等戒断症状。 反复出现戒酒后重新饮酒，并在较短时间内再现原来的依赖状态。,临床表现,（二）慢性酒中毒 2.酒精中毒性幻觉症（alcoholic hallucination） 是习惯性饮酒或大量饮酒后出现的以幻觉为主要症状的精神障碍。幻觉是在意识清晰状态下出现的，以幻听为主，内容以威胁、斥责、诽谤多见，有昼轻夜重的特点。病程长短不一，可为数小时、数天或数周，但一般不超过6个月。,临床表现,（二）慢性酒中毒 3.酒精中毒性妄想（alcoholic delusion） 慢性酒精中毒者，在意识清晰情况下出现嫉妒妄想与被害妄想，受其支配可出现攻击、凶杀等行为。如嫉妒妄想是慢性酒精中毒者坚信配偶对自己不忠而产生的妄想，妄想内容荒谬，怀疑妻子与中年男子、老年男子或少年儿童相爱等，以男性多见，常伴有性功能减退。起病缓慢，病程迁延，如长期坚持戒酒可能逐渐恢复。,临床表现,（二）慢性酒中毒 4.柯萨可夫精神病（Korsakoffs psychosis） 以严重的近记忆力障碍、错觉及虚构、遗忘、定向力障碍为主要表现。遗忘主要是顺行性遗忘，患者不能学习新的语言及非语言信息，往往要经过反复指导才能记住某件事情。,临床表现,（二）慢性酒中毒 5.酒精中毒性痴呆（alcoholic dementia） 长期（大于5年）大量饮酒者有10%出现脑器质性痴呆。表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分患者有皮质功能受损表现 。,临床表现,（二）慢性酒中毒 6.人格改变（personality change） 慢性酒精中毒者只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。,临床表现,（三）戒断综合征 1.单纯性酒精戒断反应（uncomplicated alcohol withdrawal） 长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、足或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数患者可有短暂性幻觉或错觉。95%以上的戒断反应为轻度到中度，一般在戒酒后8h内出现，2448h达高峰，2w后明显减轻。,临床表现,（三）戒断综合征 2.震颤谵妄（alcohol withdrawal delirium） 长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48h后出现震颤谵妄，7296h达到高峰，表现为意识模糊，分不清东南西北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，患者极不安宁、情绪激越、恐惧、大喊大叫或有冲动行为。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。常伴有自主神经功能亢进，昼轻夜重的规律，可出现发热、大汗淋漓、心跳加快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。震颤谵妄持续时间不等，一般35d，恢复后部分或全部遗忘。,临床表现,（三）戒断综合征 3.癫痫样发作（epileptic attack） 不常见，多在停止饮酒后1248h后出现，多为大发作。,诊断依据,符合精神活性物质所致精神障碍诊断标准，有理由推断精神障碍系酒精所致。,治疗,（一）对症治疗 单纯戒断反应 常用苯二氮类药物来缓解酒精的戒断症状。 震颤谵妄 镇静药物以苯二氮类为首选，根据患者的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要时可静脉滴注。控制症状可用氟哌啶醇。 酒精性幻觉症、妄想症 可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，也可使用利培酮、喹硫平等新型抗精神病药物。 酒精性癫痫 可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史的患者在戒断初期就应使用大剂量苯二氮类或预防性使用抗抗癫痫药物。 其他 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充维生素。,治疗,（二）酒增敏药物 戒酒硫（tetraethylthiuram disulfide，TETD），能抑制肝细胞乙醛脱氢酶，预先给予TETD，能使酒精代谢停留在乙醛阶段，出现显著的体征或症状。 饮酒后约510min后即出现面部发热，不久出现潮红，血管扩张，头、颈部感到强烈的搏动，出现搏动性头痛；呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口渴、低血压、直立性晕厥、极度不适、软弱无力等。严重者可出现精神错乱和休克。 患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。,治疗,（三）抗酒依赖药物 研究发现，阿片受体阻滞剂纳曲酮能减少实验动物饮酒量，能减少酒依赖患者饮酒量和复发率，特别是当与心理治疗联合起来使用时。 纳曲酮剂量为2550mg/d。 GABA受体激动剂乙酰高牛磺酸钙（阿坎酸钙，acamprosate）也有一定的抗渴求作用，能减少戒酒后复发。,治疗,（四）治疗精神障碍共病 许多酒依赖患者同时也患有其他精神障碍，如抑郁症、焦虑症、强迫症等。改善精神症状将有助于酒依赖的治疗。,护理评估,1、主观资料内容 2、客观资料内容 3、护理评估的重点：包括躯体功能（如生命体征、饮食、排泄等）、心理、社会功能（认知活动、情绪状态、意志行为、戒断症状等）的评估。,（一）主观资料,1. 工作状态、生活环境状况 2. 饮酒种类、饮酒量、每日饮酒时间和次数 3. 情感和行为表现 4.睡眠 5.食欲,躯体评估：,意识状态、生命体征、全身营养状况、睡眠状况、饮食状况、排泄状况 。,认知评估：,有无知觉的改变，如幻听、幻视等症状；有无思维及注意的障碍；有无记忆力障碍，遗忘，错构、虚构和定向力障碍；有无抉择力、判断力的改变。,（二）客观资料,情绪评估：,有无兴奋、吵闹、易激惹、抑郁、焦虑。,意志评估：,有无动作迟缓、行为退缩、不愿参加社交和娱乐活动的现象，自理能力如何，是否影响到社会功能。,戒断症状：,断酒时有无焦虑、紧张、恐惧，有无发热、疼痛、恶心、呕吐、腹泻、四肢粗大震颤、共济失调、睡眠障碍等。有无意识改变。,认知评估：,有无自知力。,社会心理状况评估 ：,家庭成员有无嗜酒史及对患者的态度、各成员之间关系是否融洽、患者在家中的地位、经济状况、受教育情况及工作环境、社会支持系统。,既往健康状况评估 ：,家族史、患病史、药物过敏史。,治疗情况 ：,在院外是否接受过治疗，用药情况，药物反应、副作用等。,实验室及其他辅助检查 ：,血、尿、便常规、血糖、心电图、脑电图检查等。,护理诊断,1. 意识障碍 酒精中毒、戒断反应等有关。 2. 营养失调：低于机体需要量 以酒取代摄取营养的食物等有关。 3. 认知改变 酒精中毒、戒断反应等有关。 4. 有暴力行为的危险：对自己或对他人 酒精中毒、戒断综合征，或个人应对机制无效有关。 5. 焦虑 调适机制发生严重的困难，需要未获满足，或戒断症状等有关。,护理措施,意识障碍的护理 营养失调的护理 认知改变的护理 有暴力行为的护理 对症护理 心理护理 社会支持系统,意识障碍的护理,在戒断症状期间可出现意识障碍，饮食及大小便等不能自理的现象，应督促或协助其料理个人卫生，做好生活护理。,营养失调的护理,酒依赖者由于长期大量饮酒导致食欲减退，消化功能下降，严重者可引起食欲丧失，对此应提供蛋白质、高维生素、高热量等易消化食物，满足个体需要的合理的营养膳食，保证患者的机体需要。 有些酒精滥用者因自身营养状况不良、肌无力，造成吞咽困难，应给予流质饮食或软饭，以防造成噎食。,认知改变的护理,酒精中毒者可能幻觉、妄想、震颤谵妄等，因此要密切观察患者的言行举止，对可