临床血液学检验技术白细胞疾病的应用

白细胞疾病的应用,白细胞疾病 恶性或肿瘤型 良性或反应型 (malignant or neoplastic type) (benign or reactive type),异常白细胞克隆性自主增殖、分化停滞 属于造血与淋巴组织肿瘤,机体对自身条件变化和外界刺激的一种反应性改变，表现为白细胞数量和质量的改变，但这种改变不表现为肿瘤增殖的特征。,造血与淋巴组织肿瘤的临床特征,本质： 恶性肿瘤 起源： 造血系统 水平： 干细胞的恶性克隆 造血与淋巴组织肿瘤是造血干细胞水平上的恶性克隆性疾病。,克隆化的造血干细胞具有多向分化和高度自我更新能力，同时细胞失去进一步成熟的能力 此类细胞大量增殖，破坏正常的造血功能 并不具备应有的功能 造血功能衰竭 一系、两系、或三系细胞减少,正常白细胞,贫血、出血、 发热,胸骨压痛、 肝、脾、 淋巴结肿大,广泛浸润,白血病的定义,白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。 浸润：骨髓腔内大量白血病细胞压力增高白血病细胞浸润胸骨、肝、脾、淋巴结等,白血病的临床特征,贫血,发热,浸润,出血,造血与淋巴组织肿瘤的分型,为什么需要分型？ 分型的依据？ 目前WHO的分型,分型的依据,经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此最早对于白血病的分类就是根据细胞的形态学特征和相应病变细胞的数量。这就是FAB分型,经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此形态学还是分类的基础。,之后随着免疫学，细胞生物学和分子生物学的发展，我们可以更好地认识白血病的本质，于是有了现在的MICM分型 M （细胞形态学，Morphology ） I （免疫学，Immunology ） C （细胞遗传学，Cytogenetics） M （分子生物学，Molecular biology ）,造血和淋巴组织肿瘤,1、髓系细胞肿瘤,骨髓增殖性肿瘤(MPN),髓系、淋系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB,PGFRI基因异常,骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MD-MPN),骨髓增生异常综合征(MDS),急性髓系白血病(AML)及相关前驱髓细胞肿瘤,2、淋巴系细胞肿瘤,前驱型淋巴细胞肿瘤(淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，ALL),成熟B细胞肿瘤,成熟T细胞和NK细胞肿瘤,霍奇金淋巴瘤,移植后淋巴细胞增殖紊乱,3、系列模糊的急性白血病,4、组织细胞和树突状细胞肿瘤,有关淋巴系细胞肿瘤的部分，都在接下来的几次课由庞缨老师给讲解。,急性白血病（acute leukemia, AL）,定义：是造血细胞克隆性增殖的恶性血液病，其特点是骨髓中造血细胞恶性增殖，分化阻滞，凋亡受抑。 所谓急性和慢性区分的依据： 细胞分化程度,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类,急性白血病,慢性白血病,分化停滞在较早阶段 原始和早期幼稚细胞 （20%) 病情发展快 自然病程一般6个月。,分化较好 多为成熟或较成熟细胞 原始细胞10% 病程发展慢 自然病程大多1年。,分化程度,急性白血病,慢性白血病,【病因和发病机制】 急性白血病的病因十分复杂，目前的研究只能说可能与下列因素有关： 1. 病毒：病毒感染宿主后，激活宿主癌基因的癌变潜力，导致白血病的发生。如成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV 病毒等 2. 物理与化学因素：如电离辐射，核辐射，细胞毒药物等，苯及其衍生物，以及一些化疗药 3. 遗传因素：研究证明，患有其他遗传性疾病或免疫缺陷的患儿，白血病的发病率高于一般儿童,了解,可能的发病机制,1、白血病干细胞（leukemia stem cells, LSCs） 是白血病的起始和维持细胞 也是白血病耐药的重要机制之一 体内残留的LSCs是白血病复发的根源 2、细胞遗传学水平的突变，导致白血病的发生。,可能的发病机制,3、表观遗传学异常与白血病发生的关系： 指基因的核苷酸序列没有变化，而在表达水平进行调控的机制。主要包括DNA甲基化，组蛋白的共价修饰，核小体重塑，miRNA调控靶基因的表达 4、基因多态性与白血病发生的关系：基因多态性导致不同个体对同样的致病因素具有不同的敏感性 5、特定病毒基因整合至人特定宿主细胞：如HTLV-1病毒致成人T细胞白血病,急性白血病的主要临床表现,贫血 出血 发热 浸润,急性白血病的诊断,诊断应该是多指标，多参数综合诊断的结果。 主要包括： M （细胞形态学，Morphology ） I （免疫学，Immunology ） C （细胞遗传学，Cytogenetics） M （分子生物学，Molecular biology ） 并结合患者的临床特征综合分析,实验室诊断,疗效判段,微量残留白血病的检测,提供更全面和客观的证据,实验室检查,一、细胞形态学检查 理论基础：骨髓中白血病细胞恶性增殖，大量生成，进而释放到外周血。 1、血常规：根据患者外周血中白细胞的数量可以将AL分为： 白细胞增多性白血病：WBC10×109/L(白血性白血病 ） 白细胞不增多的白血病 ：WBC1×109/L(非白血性白血病 ),实验室检查,2、骨髓细胞形态学检查：MICM分型的基础 骨髓或外周血中，髓系白血病原始细胞（Blast）比值20%就可以诊断AL （指骨髓所有有核细胞(ANC)中原始细胞的百分比） 但是WHO将细胞遗传性学的重要性提升，当患者被证实有重现性遗传学异常时，即使外周血和骨髓中的原始细胞20%，也诊断为AML. 重现性遗传学异常：如 t(8:21)(q22;q22) t(15:17)(q22;q21) t(16:16)(p13;q22) inv(16)(p13q22) ,实验室检查,3、细胞化学染色：有助于鉴别各种类型的白血病细胞 复习P92-P110的细胞化学染色 有助于区分原始细胞的类型。 特别是POX(MPO)，PAS，-NAE，CAE等,二、急性白血病免疫表型分析,造血干细胞 成熟细胞,免疫表型的变化,采用单克隆抗体识别细胞表面的免疫表型来进行细胞分型,一线单抗：,髓系：anti-MPO, CD13, CD33, CD117, B淋巴系： CyCD22, CD19, CD10, CD22, CD79a T淋巴系： CyCD3, CD2, CD3, CD7, CD8 非系列特异性： TdT, HLA-DR, CD34 白细胞共同抗原：CD45 CD14与单核细胞白血病相关（M4、M5）,二线单抗,具有较高的灵敏性，可以进一步确定系内亚型 髓系： CD14, CD15, CD11, CD61 CD41, CD42，CD71，CD36，CD235a B淋巴系： CyCD20, SmIg，Cy T淋巴系： CD1a, CD4, CD5, CD8,CD34, HLA-DR为早期细胞抗原，干细胞的标志，可与CD38联合用于免疫分型。 一般来讲： 干/祖细胞： CD34 +, HLA-DR +, CD38 原始细胞： CD34 +, HLA-DR +, CD38 + 幼稚细胞： CD34 , HLA-DR , CD38 + CD14是成熟单核细胞标志 CD15，CD11b，CD16是偏成熟粒细胞分化的标志,前B细胞,CD19+, CD20+， CD10+ B Cell标志,CD38+,CD79a+, CD19+， IgM+ cCD3- CD33-,CD19,CD20,CD79a, IgM等是B淋巴细胞的免疫学标志； CD38, HLA-DR是早期造血细胞的标志，阳性表示细胞的分化阻滞在较早阶段； 而cCD3，CD33等是T淋巴细胞、髓系细胞的标志，本病例中的结果显示阴性。 表示该病例属于B淋巴细胞系，分化阻滞停止在比较早的阶段。,细胞遗传学分型,特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节 染色体异常更能代表疾病的本质 AL的染色体异常分为平衡性畸变和不平衡型畸变 平衡型畸变主要是易位或倒位，产生特异性染色体结构重排 融合基因和融合蛋白 具有转录因子或酪氨酸激酶功能 骨髓细胞分化阻滞和恶性增殖 所用方法：细胞培养、染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色体互换来研究，FISH技术等,染色体异常 受累基因 t(15;17)(q22;q12) PML-RAR t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11 del(16)(q22),ALL t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4 ALL t(1;19)(q23;q13) E2A-PBX1 ALL t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 ALL 11q23 HRX-ALL1 ALL t(8;14)(q24;q11) MYC-TCR ALL t(11;14)(p13;q11) TTG2-TCR ALL t(1;14)(p32;q11) TAL-1_TCR ALL t(10;14)(q24;q11) HOX11-TCR,白血病类型 染色体异常 受累基因,非平衡型染色体畸变： 多表现为染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加，如+8, -5/5q-, -7/7q-等。 这些亚型与AML亚型的关联性不强，不同于重现性染色体异常,分子遗传学分型,指的是特异染色体易位在分子水平的改变 表现为基因重排和各种融合基因的产生，是可靠的分子标志。是白血病的诊断指标、微量残留白血病的检测指标和治疗的靶点。 如：急性早幼粒细胞白血病中，RAR，t(15.17)(q22;q12) 急性髓细胞白血病伴成熟型，AML1-RTO, t(8.21)(q22;q22) 利用特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断,染色体异常 受累基因 t(15;17)(q22;q12) PML-RAR t(11;17)(q23;q21) PLZF-RAR t(5;17)(q32;21) NPM-RAR t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11 del(16)(q22) t(9;11)(p21-22;q23) AF9-MLL t(3;5)(q21-25;q31-35) MLF1-NPM t(8;16)(p11;p13) MO2-CBP t(11;19)(q23;p13.) ALL-1-ENL t(6;9)(p23;q34) DEK-CAN,分子学检测内容及基本手段,融合基因/融合mRNA （定性PCR, RQ-PCR） 过表达基因 （RQ-PCR） 突变（PCR结合测序，RQ-PCR）,五、微量残留白血病（MRL） 急性白血病患者经过诱导化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学缓解，但机体内仍然残存微量白血病细胞的状态，称为微量残留白血病。 是白血病复发的根源 MRL的检测在治疗方案的选择，疗效评估和白血病复发早期预测方面起重要作用。,白血病治疗后的缓解标准（了解，p217） 完全缓解complete remission,CR 1. 临床：无白血病浸润所致症状和体征 2. 血象： Hb：男100g/L 女 90g/L Wbc：中性粒细胞绝对值1.5×109/L plt:100×109/L DC:无白血病细胞 3. 骨髓象：原+(早/幼)5% ,R、P两系正常,部分缓解partial remission, PR 1.骨髓象：5%原+（早/幼）20% 2.临床或血象的其中一项未达完全缓解标准 未缓解non-remission,NR 血象