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神经病学第五章神经系统疾病的辅助检查

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神经病学第五章神经系统疾病的辅助检查

神经病学,第五章 神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,第七节 基因诊断技术,第二节 神经系统影像学检查,第五节 放射性核素检查,第四节 头颈部血管超声检查,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,第三节 神经电生理检查,第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则,第五章 神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛(plexus chorioideus),第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,图5-1 脑脊液循环,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,成人CSF总量平均130ml 每日生成约500ml 血-脑脊液屏障 (blood-cerebrospinal fluid barrier,BCB),第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,一、腰椎穿刺,适应证,一、腰椎穿刺,禁忌证,一、腰椎穿刺,腰椎穿刺并发症 低颅压综合征(侧卧位脑脊液压力6080H2O) 脑疝形成 神经根痛,一、腰椎穿刺,图5-2 腰椎穿刺体位(左侧卧位),正常压力:成人为80180 mmH2O 高颅压: 200 mmH2O 低颅压: 80 mmH2O,一、腰椎穿刺,测压方法: 一般采用测压管进行检查,腰椎穿刺成功后接上压力管,嘱患者充分放松,脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升,此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压,压腹试验:检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部,如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔,压腹试验CSF压力不升 压颈试验又称奎肯试验(Queckenstedt test) 禁忌证:高颅压、后颅窝肿瘤 单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦(乙状窦、横窦)受阻,一、腰椎穿刺,图5-3,图5-4,图5-5,椎管通畅(图5-3),椎管完全梗阻(图5-4),椎管不完全梗阻(图5-5),一、腰椎穿刺,二、脑脊液检查,正常CSF无色透明 三管试验法 连续用3个试管接取CSF均匀一致的血色 为蛛网膜下腔出血 前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血 血性CSF离心后如变为无色,可能为新鲜 出血或损伤 离心后为黄色提示为陈旧性出血,CSF呈云雾状,通常是细菌感染引起细胞数增多见于各种化脓性脑膜炎,严重者可呈米汤样 CSF放置后有纤维蛋白膜形成,见于结核性脑膜炎 CSF蛋白含量过高时,外观呈黄色,离体后不久自动凝固,称为弗洛因综合征(Froin syndrome),见于椎管梗阻等,二、脑脊液检查,正常白细胞数为(05)×106L,主要为单核细胞 白细胞:脑脊髓膜和脑实质的炎性 嗜酸性粒细胞:脑的寄生虫感染,二、脑脊液检查,正常人含量为0.150.45 g/L 蛋白常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等 蛋白见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者,二、脑脊液检查,Text in here,正常值2.54.4mmo1/L(4560mg/dl) 正常成人CSF糖含量为血糖的1/22/3 糖含量降低(2.25mmol/L)见于化脓性脑膜炎,结核性或真菌性脑膜炎(特别是隐球菌性脑膜炎)以及脑膜癌病 糖含量增高见于糖尿病,二、脑脊液检查,正常值:120130mmol/L,较血氯水平为高 氯化物含量降低常见于结核性、细菌性、真菌性脑膜炎及全身性疾病引起的电解质紊乱患者,结核性脑膜炎降低明显 高氯血症其含量可增高,二、脑脊液检查,白细胞增多: CSF化脓性感染可见中性粒细胞增多 病毒性感染可见淋巴细胞增多 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 中枢神经系统寄生虫感染以嗜酸性粒细胞增高为主,二、脑脊液检查,中枢神经系统肿瘤和转移瘤:肿瘤细胞 蛛网膜下腔出血: 吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪 色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,二、脑脊液检查,正常CSF-Ig含量极低 IgG平均含量为1040mg/L IgA平均为l6mg/L IgM含量极微,二、脑脊液检查,免疫球蛋白(Immunoglobulin,Ig)检查,CSF-Ig含量: 中枢神经系统炎性反应(细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染) 多发性硬化 中枢神经系统血管炎等,二、脑脊液检查,寡克隆区带(oligoclonal bands, OB ),二、脑脊液检查,1)病毒学检测: 酶联免疫吸附试验方法检查病毒抗体 (enzyme linked immunosorbent assay,ELISA) 单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV) 巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV) 风疹病毒R( rubella virus,RV) EB病毒(EpsteinBarr virus,EBV),二、脑脊液检查,2)新型隐球菌检测: 墨汁染色():新型隐球菌感染 新型隐球菌感染的免疫学检查: 特异性抗体 特异性抗原 乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原,二、脑脊液检查,3)结核杆菌检测: CSF涂片 结核杆菌培养 CSF结核杆菌聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR) 4)寄生虫抗体检测 5)其他细菌学检查,二、脑脊液检查,第二节 神经系统影像学检查,头颅平片和脊柱X线平片,头颅正位成像图,头颅侧位成像图,一、头颅平片和脊柱X线平片,头颅平片主要观察: 颅骨的厚度、密度及各部位结构 颅缝的状态 颅底的裂和孔 蝶鞍及颅内钙化灶,脊柱的生理弯曲 椎体有无发育异常 骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生 椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化 椎间孔有无扩大 椎间隙有无狭窄 椎板及棘突有无破裂或脊柱裂 脊椎横突有无破坏 椎旁有无软组织阴影,一、头颅平片和脊柱X线平片,一、头颅平片和脊柱X线平片,一、头颅平片和脊柱X线平片,数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)是将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的新型技术,具有重要的实用价值,尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面 原理:将X线投照人体所得到的光学图像,经影像增强视频扫描及数模转换,最终经数字化处理后,骨骼、脑组织等影像被减影除去,而充盈造影剂的血管图像保留,产生实时动态的血管图像,二、数字减影血管造影,颅内外血管性病变 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查 观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性,(1)适应证,二、数字减影血管造影,碘过敏者 有严重出血倾向或出血性疾病者 严重心、肝或肾功能不全者 脑疝晚期、脑干功能衰竭者,二、数字减影血管造影,(2)禁忌证,(1)适应证 脊髓血管性病变 蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者 了解脊髓肿瘤与血管的关系 脊髓富血性肿瘤的术前栓塞,二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,碘过敏者 有严重出血倾向或出血性疾病者 严重心、肝或肾功能不全者 严重高血压或动脉粥样硬化患者,(2)禁忌证,图5-3 正常脑血管DSA影像 颈内动脉及其分支(前后位),二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像 B颈内动脉及其分支(侧位),二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像 C. 椎基底动脉主要分支(前后位),二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像 D. 椎基底动脉主要分支(侧位),二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,(1)颅内动脉瘤 (2)脑动静脉畸形 (3)动脉粥样硬化 (4)钩端螺旋体脑动脉炎,电子计算机断层扫描 (computed tomography,CT),基本原理:是利用各种组织对X线的不同吸收系数,通过计算机处理获得断层图象 装置主要组成:数据收集、计算机图像处理、终端图像显示,三、电子计算机断层扫描,1平扫 2增强扫描:注射前应先作过敏试验 3薄层扫描:扫描层厚5mm的扫描,常用于较小 结构病灶的观察 4螺旋扫描 5CT血管成像 (computerized tomography angiography,CTA) 静脉注射含碘造影剂后,显示三维颅内血管系 统,能多角度观察病变 优点:无创,经济、快速、便捷, 在急症中的 优势尤其明显,可部分取代DSA检查,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,6CT灌注成像 (CT perfusion imaging,CTP) 是在静脉注射造影剂后对选定兴趣层面行同层动态扫描,以获得脑组织造影剂浓度的变化,从而反映了组织灌注量的变化 应用: 急性缺血性血管病的早期诊断、指导溶栓治疗,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,优 点,缺 点,三、电子计算机断层扫描,边缘清楚、密度均匀的高密度病灶,血肿周围可有低密度水肿带,三、电子计算机断层扫描,图5-4 发病2小时脑梗死患者CT、 CTP、CTA ACT平扫未见病灶 B. CTP示左侧基底节区较大 范围CBF下降(箭头所示 蓝色区域) C. CTP示左侧基底节区CBV下 降(箭头所示蓝色区域) 范围明显小于CBF下降区 域,提示存在缺血半暗带 D. CTP示整个左侧大脑中动 脉供血区TTP延长 E. CTA示左侧大脑中动脉M1 段血流中断,A,B,C,D,E,三、电子计算机断层扫描,脑炎:界限不清的低密度影或不均匀混合 密度影 脑脓肿:环状薄壁强化 结核球及其它感染性肉芽肿表现为小的结 节状强化灶 结核性脑膜炎可因颅底脑池增厚而呈片状 强化,常需作增强扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,左额叶星型细胞瘤,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,脑变性疾病,脊髓、脊柱疾病,三、电子计算机断层扫描,优 点,缺 点,四、磁共振成像,驰豫 (relaxation),四、磁共振成像,MRI的黑白信号对比度来源于患者体内不同组织产生MR信号的差异 空气和骨皮质无论在T1和T2上均为黑色 T1加权像(T1 weight imaging, T1WI)可清晰显示解剖细节 T2加权像(T2 weight imaging, T2WI )更有利于显示病变,四、磁共振成像,T1WI像:梗死、炎症、肿瘤和液体呈低信号 T2WI像: 上述病变则为高信号 液体衰减翻转恢复序列(fluid - at tenuated inversion recovery,FLAIR )是一种脑脊液信号被抑制的T2加权序列,FLAIR 成像可以更加清晰的显示侧脑室旁及脑沟裂旁的病灶,对于脑梗死、脑白质病变、多发性硬化等疾病敏感性较高 增强扫描:增加对肿瘤及炎性病变的敏感性,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,血管由于血流速度快,从发出脉冲到接收信号时,被激发的血液已从原部位流走,信号已经不存在,因此,在T1 WI和T2 WI上均呈黑色,此现象称流空效应 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)是根据MR成像平面血液产生“流空效应”的一种磁共振成像技术。不应用造影剂,通过抑制背景结构信号将血管结构分离出来,可显示成像范围内所有血管,四、磁共振成像,图 5-5,四、磁共振成像,磁共振的灌注与弥散成像,MR弥散成像(diffusion-weighted,DWI) DWI可早期诊断超急性脑梗死,发病2h内即可显示缺血病变 MR灌注成像perfusion-weighted,PWI) DWI与PWI比较的不匹配(mismatch) 区域提示为脑缺血半暗区,四、磁共振成像,A. PWI示右侧颞枕交界区低灌注(箭头所示红色区域) B. DWI示右侧颞枕交界区高信号(箭头所示),范围明显小于PWI的低灌注区,存在PWI和DWI不匹配(mismatch),图 5-6 超急性脑梗死患者的PWI和DWI,磁共振

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