盆底重建2.ppt

盆底重建依据 盆底重建术就是通过对于松弛的组织进行悬吊、修补，并采用对人体无伤害的材料代替原有的病损组织，重建盆底组织架构，并且具有弹性效果，无排斥反应，是病人体内长久有效的“柔性支架”。术后控尿效果好，不易复发，并且保留了子宫等无病变组织，对患有内科疾病、体质虚弱、不能耐受大手术的患者更加适宜。,新概念: 一. 1994年Delancey将盆底比作是承托盆腔器官的“吊床”样结构，首次提出盆底三个支持层面（three levels）的新概念。,Leve-1（第一水平） 顶端悬吊支持（suspension），侧方子宫骶韧带向中间与宫颈周围环连接，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量； 上层支持结构，包括盆内筋膜 系膜和韧带，它们呈辐射状将盆底中线器官分别固定于盆腔四周的骨壁，从垂直方向提供 “吊床”的悬吊力量,吊床理论 尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁 床架床脚：盆筋膜弓腱、肛提肌,级支持：主、骶韧带 级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 级支持：盆膈及上下筋膜,宫骶韧带,宫骶韧带,盆筋膜弓腱,耻骨宫颈韧带,耻骨宫颈韧带,Leve-2（第二水平） 直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与盆筋膜腱弓相连，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌水平支持膀胱阴道上2/3和直肠； 中层支持结构，包括肛提肌群，这些肌群有的呈U形，有的呈水平“”字形，包绕直肠和尿生殖道，前后分别固定于耻骨和尾骨。它们从水平方向提供“吊床”的支撑力量。,Leve-3（第三水平） 远端融合支持（distalfusion），耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近端融合，支持尿道远端。 远端支持结构，包括会阴体与括约肌，它们居骨盆下口的中央，来自盆壁四周的纤维或肌束从不同角度集中融入会阴体，此处外括约肌纤维也呈水平“”字形予以加固。此层是“吊床”抗盆腔器官脱垂的最后一道防线。,新概念： 二. 盆底解剖结构的三腔室概念： 现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，腔室理论是代表，它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。,盆筋膜腱弓,耻骨尿道韧带,子宫,膀胱,宫骶韧带,后肛板,主韧带,外韧带,盆底,前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，也称后膀胱膨出。,临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。,重度膀胱膨出可出现排尿困难，需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。故前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。,膀胱膨出,膀胱膨出+尿道膨出,中盆腔结构功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。,子宫脱垂III度 膀胱膨出IV度,子宫脱垂IV度 前后壁膨出IV度,后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。,直肠膨出,宫颈延长,会阴体损伤,会阴体的肌肉 直肠旁柱 直肠阴道筋膜,女性盆底结构解剖学的整体理论： 腔室理论和阴道支持轴三个水平概念代表了现代解剖学对盆底结构的描述。1990年Petros和Ulmsten提出了“整体理论”，即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再孤立理解。,不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，DeLancey第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。,总之，以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在这类疾病的诊治中应注重“整体理论”指导下的特意位点的修复。,耻骨,膀胱,尾骨,子宫,直肠,阴道,压力性尿失禁,膀胱膨出,直肠膨出,子宫顶部脱垂,异常排空,频率和紧迫性,遗尿症,粪失禁,粪失禁,便秘,盆腔疼痛,缩窄阴道,不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。,盆底重建三原则 （1）重建术治疗的基本点应该是：恢复解剖，恢复功能，微创。 （2）根据DeLancey理论，应注意盆底3个层面的修补或重建。 （3）重建手术方法很多，大体可归纳为“3-R”即修补缺陷（Repair）重建结构（Reconstruction）替代组织（Replace)。,治疗方法: 1.1非手术治疗 多基于基础研究如胶原、肛提肌、阴道壁形态学改变等方面，但主要集中在胶原转化方面。治疗方法包括局部注射，药物治疗，针灸电刺激法，盆底锻炼物+生物反馈治疗，药物治疗等，但多适用于轻度FSUI.若为中重度，应首选手术治疗。,1.2手术治疗 无张力性尿道中段悬吊术等术式已被越来越多妇产科和泌尿外科医生共同接受。实验表明：SUI可能与解剖学上的异常如盆底脱垂、功能性尿道长度缩短及膀胱颈位置改变有关。,盆底重建手术是SUI直接有效的治疗方案，通过提高膀胱颈和尿道中段，降低尿道高移动性而发挥作用。纵观女性压力性尿失禁手术治疗史，分为4大类：阴道前壁修补术，阴道悬吊术，针刺悬吊术和吊带术。多种手术方法都存在近期疗效较高，而远期效果迅速下降的特点。其主要原因一般认为与悬吊带移位及失效有关。,手术基本原则：解剖的维持或缺损修补、结构重建以及补片的应用，其手术策略为恢复解剖、恢复功能、并要微创。所采用的方法基于解剖的维持和缺陷修补，结构重构和用替代物等原则;并可通过开腹、腹腔镜及会阴阴道等多种途径。而不同材料、不同途径进行的手术有不同名称，故术式繁多。,TVT,retropubic tape,1.2.1阴道壁修补术-国内最传统术式+网片应用（MESH） 网片应用：阴道前壁修补术，骶骨阴道穹窿悬吊术，阴道穹窿骶骨悬吊术 网片应用最常见的并发症：网片侵蚀和感染，发生率约为11.7%。避免和减少网片侵蚀周围黏膜的关键，是放置网片时要在组织无张力的状态下进行。避免感染的措施为，术前应用抗生素；严格的无菌操作；进行阴道前、后壁网片置入时，应避免任何永久性的缝线穿透阴道粘膜等。,TVT-O,transobturator tape,网片的性能及种类：网片在外科损伤、疝修补中的应用已被公认，而在妇科损伤修复中的应用起步较晚，尤其目前在国内还处于探索阶段。同时，由于网片的价格昂贵，也限制了其的应用。盆底重建手术的最终目标不仅是修复受损的组织，而是通过提供提供各种形式的重建材料，替代受损的组织或使组织再生。因此理想的重建材料应具有最小的异物反应，较好的组织相容性；良好的弹性及张力；容易缝合；及并发症少等特性。,目前的重建材料有以下3种： （1）自体或异体移植物：主要有自体阔筋膜、猪真皮移植物等； （2）合成的不可吸收网片； （3）合成的可吸收网片：即含有聚多糖的网片。,总之,网片在外科损伤、疝修补中的应用已被公认，在妇科损伤领域的应用起步较晚，国外的大量文献提示网片在阴道前后壁修补、盆底重建手术中应用取得较好的效果，优于传统术式。但近年来大量手术后对于术中应用网片能否提高患者的治愈率、并发症的发生率是否升高，再次存在争议。,网片并发症,20052007年，FDA接到超过1000例子使用聚丙烯网片治疗POP和SUI并发症报告。 2008年1月-2012年12月之间则有2874例，1503例与POP手术相关，1371例与SUI手术相关。 最常见的POP手术并发症包括：阴道网片暴露、疼痛、感染、排尿、神经肌肉问题、阴道疤痕/挛缩、情绪、复发等问题。其中很多并发症需要进一步药物或者手术治疗。,2008-2010年期间，有7例和网片相关的死亡病例报告，其中3例死亡和网片放置的操作有关（2例肠穿孔、1例出血）4例与术后内科并发症有关，和网片的放置操作无关。 2008-2010年期间网片的并发症增加的确切原因不好确定，但是FDA认为，严重并发症的增加值得高度关注。,FDA安全局复习1996-2011年文献,揭示： 1.经阴道网片治疗POP的并发症是传统自体组织修补所没有的 2.经腹RPS网片并发症少于经阴道手术 3.没有证据表明经阴道网片对阴道顶端及后壁比传统不用网片的修补手术能给患者提供更多益处 4.经阴道网片与传统不用网片手术相比，有助于阴道前壁的解剖学恢复，但不一定都能改善症状,我们已进行了300多例手术，疗效好，并发症极少。 受益的原因 麻醉后的再评估（全麻可能会掩盖症状) 术中无菌操作 手术器件的熟练掌握,Thank you,