胆囊肝胆：胆道解剖
胆道解剖与生理 一、胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。 肝内胆道：包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管； 肝外胆道：包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管（图46-1）。 1、肝内胆道解剖 肝内胆管起自肝内的毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管。 肝内胆道 肝内左、右肝管 肝内胆管的行径与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致，三者均为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕（图）。 肝脏Glisson鞘肝内胆管、肝内门静脉、肝动脉 三者结缔组织鞘Glisson鞘 肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。 2、肝外胆道解剖 肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 （1） 左、右肝管和肝总管 肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长约23cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150o。左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长约2.54cm，其与肝总管之间形成约90o的夹角。肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。 肝外胆道图 （总示意图）左右肝管 肝总管 胆囊 胆总管 在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。肝总管全长约24cm，直径约0.40.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（上图）。 （2） 胆囊 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏脏面的胆囊窝内，标志着肝正中裂的位置，亦即左、右半肝的分界线。长812cm，直径35cm，容积4060ml，分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部（下图）。 胆囊底圆钝，为盲端，底部一般游离，其向左后延伸形成胆囊体部，体部附着于肝脏的胆囊窝，向后上弯曲变窄形成胆囊颈部，但三者之间无明确的界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大，称为胆囊颈的壶腹部（Hartmann袋），胆囊结石很容易嵌顿于此处而引起梗阻和急性胆囊炎。 胆囊解剖 胆囊三角（Calot三角） （3） 胆囊管 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约23cm，直径约0.3cm。胆囊管近胆囊颈一端的内壁黏膜形成螺旋状黏膜皱襞，称为Heister瓣，其有调节胆汁进出胆囊和防止胆囊管扭曲的作用，而近肝总管一端的内壁较光滑。当胆道炎症而引起Heister瓣水肿，或因较大结石嵌顿于此时，会导致胆囊积液。 胆囊管与肝总管汇合而成胆总管。（但常有变异，可经肝总管前方或后方与其左侧壁汇合，或汇入右肝管或左肝管，或与肝总管平行行走一段后再汇入）。 胆囊三角：由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，此区域在胆道手术时易发生损伤，应引起注意（上图）。 （4） 胆总管 由胆囊管和肝总管汇合而成，长约79cm，直径0.60.8cm。 根据胆总管的行程和毗邻关系，可将其分为四段（图）： （1）十二指肠上段：自肝总管与胆囊管汇合处开始，止于十二指肠上缘。此段在门静脉的前方，肝固有动脉的右侧，沿肝十二指肠韧带右缘下行。这段胆总管较易于显露，胆总管切开探查、引流、取石和胆肠吻合术等，常在这一段进行。 （2）十二指肠后段：位于十二指肠第一段的后方，其后方为下腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。 （3）胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行，上起胰头的上缘，下至十二指肠壁，手术中此段的显露较为困难，须切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠和胰头予以游离并向内侧翻开才能显露此段。 （4）十二指肠壁内段：是胆总管穿过十二指肠降部中段后内侧壁的部分，长约1.52cm，85%的人在此段穿过十二指肠壁内时，与主胰管汇合形成一共同的通道，并膨大而形成Vater壶腹，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头，开口于十二指肠降部的后内侧壁。在此出口处附近，包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端均有括约肌环绕，统称Oddi括约肌。十二指肠乳头直径一般为2mm，高度约3mm，宽度约4mm，位于十二指肠降部的中1/3或下1/3。另有15%20%的人，胆总管和主胰管分别开口于十二指肠的降段。Oddi括约肌是调节胆道系统内压力的重要结构，它对控制和调节胆总管和胰管开口和防止十二指肠内容物的胆道反流起重要作用（图）。 胆总管解剖图 将胆总管分为四段（图） 胆总管 十二指肠壁内段 肝十二指肠韧带内的主要结构有胆总管、肝固有动脉和门静脉，胆总管位于肝十二指肠韧带的右前方，肝动脉位于左前方，门静脉则位于其后方。 胆囊的血液供应来自胆囊动脉，约85的胆囊动脉起自肝右动脉，大部分于Calot三角内发出，但是，胆囊动脉的变异较多，它可起自肠系膜上动脉的代替肝右动脉、胃十二指肠动脉、肝左动脉、肝中动脉或肝固有动脉等。胆囊的静脉汇合于门静脉干或门静脉右支。此外，还有小静脉直接经过肝床而进人肝实质，注入肝静脉。肝管、胆囊管和胆总管上部，由胆囊动脉的分支供应。肝固有动脉右支的分支供给胆总管的中部，而胆总管的下部，则由胃十二指肠动脉和胰十二指肠上后动脉的分支供给，上述动脉的分支，在各段胆管的管壁上构成血管网而相互吻合成丛状，在相当于胆总管壁“3点”和“9点”处连接成两条轴向血管供应胆总管（轴向性分布）。各段胆管的静脉直接汇入门静脉或肝方叶。 胆囊的淋巴：主要是汇合于胆囊管与肝总管交汇处的淋巴结，胆管上部的淋巴汇合至胆囊淋巴结、肝脏的淋巴结和网膜孔淋巴结，胆囊的淋巴和肝脏的淋巴再汇合在一起，引流至十二指肠上胆总管旁的淋巴结，由此再伴随肝动脉至腹腔动脉周围淋巴结。胆管下段的淋巴引流至胰腺淋巴结群，再沿肝动脉周围引流至腹腔动脉周围的淋巴结。 胆囊和胆管的神经：主要有来自腹腔神经丛的交感神经纤维和迷走神经纤维，两者均随肝动脉的分支经肝丛而分布于胆囊及胆管，副交感神经兴奋可引起胆囊收缩和Oddi括约肌舒张，将胆汁排入十二指肠，而交感神经兴奋的作用则相反。胆囊壁的构成： 黏膜层：由柱状细胞组成，具有吸收功能，底部含小管泡状腺体，可分泌黏液。胆囊黏膜形成许多黏膜皱襞，增加了黏膜浓缩胆汁的能力。 肌层：内层呈纵形，外层呈环形，两层中间为弹力纤维组织； 外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还覆以自肝表面延续来的浆膜。 肝外胆管壁的构成： 黏膜层：含有杯状细胞和其他黏液细胞，具有分泌功能； 平滑肌和弹力纤维层：刺激可引起肌纤维痉挛性收缩； 浆膜层：由结缔组织组成，含有丰富的神经纤维和血管。 二、胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。 1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的分泌、成分和功能： 胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的34，其余约14由胆管分泌。成人每日由肝细胞和胆管分泌的胆汁约为600800ml，其中97是水，其有机成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类等，无机成分有Na、K、Ca2、Cl、HCO3和少量的重金属离子如Cu2、Zn2、Mn2等。胆汁的比重约1.011，pH值为6.08.8。胆汁的主要生理功能有：中和部分胃酸，为多种消化酶发挥作用提供弱碱性环境。乳化脂肪，在肠道内，胆盐与食物中的脂肪结合后使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠黏膜吸收，胆盐可激活和刺激胰脂肪酶的分泌，水解吸收食物中的脂类，促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；刺激肠蠕动。 （2）胆汁分泌的调节： 胆汁分泌受神经内分泌调节。当迷走神经兴奋时，胆汁的分泌增加，交感神经兴奋时，胆汁的分泌则减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素等可促进胆汁的分泌，生长抑素则抑制胆汁的分泌。胃内容物进入十二指肠后，可刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素(CCK)，两者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，从而可使胆汁的分泌增加。 （3）胆汁的代谢： 胆汁中的主要成分是胆固醇、胆汁酸(盐)、胆色素、磷脂酰胆碱，他们的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆汁中胆固醇的助溶方式主要有混合微胶粒(Mixed micelle) 和泡 (Vesicle)两种方式。胆汁中的胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷酯所组成的微胶粒中，从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度，呈溶解状态而不被析出。60-70分子的胆汁酸和2030分子的磷脂酰胆碱可溶解10分子的胆固醇，当胆盐与磷脂酰胆碱的比例为23:1时，胆固醇的溶解度最大。Admirand和Small用等边三角形座标来代表这三种成分的最高溶解度，后来经过Holzbach等的修改，这三种成分的任何浓度比例的聚合点(P)，均可在三角座标范围内标记出（图）。正常胆汁中的三种成分聚合点均落在胆固醇饱和曲线(ABC曲线)内，此时胆固醇在胆汁中呈溶解状态而不易析出。如胆汁中三种成分聚合点落在ABC曲线范围外，胆固醇则呈过饱和状态，可沉淀析出结晶，这种胆汁称为致石性胆汁。Somjen和Gilat于1983年发现胆汁中还存在着一种由磷脂酰胆碱和胆固醇按同等比例组成的球泡（亦称胆固醇磷脂泡），其中无胆盐，球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大1020倍，可溶解7080的肝胆汁内的胆固醇，而仅有少于30的胆固醇是以微胶粒形式溶解的。但球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少，当胆汁中胆盐浓度超过40mmolL时，球泡消失，泡在胆管内运输中遇到胆盐时，若胆盐的含量高于临界微胶粒浓度，则泡转变成微胶粒；当胆固醇含量超出“微胶粒”的溶解限度时，过量的胆固醇便与卵磷脂重新形成“泡”。胆汁中球泡愈少，胆固醇愈不稳定，易于析出形成结石。当胆盐浓度增高时，胆固醇以微胶粒的形式溶解；当胆盐浓度降低时，胆固醇则以球泡的形式溶解。“微胶粒”和“泡”可同时存在，处于动态平衡中。此外，胆汁中(Zeta)电位降低，粘蛋白增加，可促使胆固醇析出而形成结石。 正常胆汁中99%的胆红素是与葡萄糖醛酸结合的水溶性结合性胆红素，非结合性胆红素只占总量的1%左右，结合性胆红素使胆汁呈黄绿色。胆道感染时大肠杆菌分泌大量-葡萄糖醛酸苷酶（-Glucuronidase，-G），可将结合胆红素水解为游离胆红素，
