课件：新医改的新方向

新医改的新方向,中国经济体制改革研究会 公共政策研究部,新医改的四粱八柱,四梁： 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 八柱： 管理体制 机构运行机制 投入机制 价格形成机制 监管机制 科技创新与人才保障机制 信息系统 法律制度,新医改方案,三条阳关道： 走向全民医疗保险 政府主导多元投入 公立医院法人化 三个大挑战： 公立医院回归“公益性”？ 公立医院取消“以药养医”？ 基本药物制度的基本制度框架？,新医改第一阳关道,走向全民医疗保险,未来的医疗三角关系,走向全民医保：一箭多雕,解决“看病贵”的良方：分摊民众医药费用的风险。 促进社会公平：不再倒数第四了。 直接推动经济发展：扩大内需。 促进新农村建设：农民医疗有保障。 形成第三方购买者：改变医疗机构的行为。,政府主导与市场机制相结合,政府主导全民医保 商业性医疗保险全民医保：美国模式学不得 政府推进全民医保 = 医疗卫生事业的社会公益性 市场引导医疗服务 没有必要强调公立医院的“社会公益性” 慈善医院中医护人员的收入并不低,走向全民医疗保险,社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底 基本医疗保障体系 3+1模式 城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者 城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民 新型农村合作医疗：农村居民 城乡医疗救助：城乡困难人群 “积极发展商业健康保险”。 “鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。,近3年的工作重点,扩大覆盖面：到2011年，参保率提高到90%以上。 2008年：新农合覆盖率已经超过了90% 2009年：全面推开城镇居民医疗保险 2009-2011年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退休者全部参加城镇职工医保 提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高 提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平 城乡一体化：在有条件的地区逐步推进 农民工参保 有劳动合同者加入城镇职工医保 没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合 医保异地转移与结算：由人保部和卫生部组织各地积极探索,城镇基本医疗保障体系的覆盖率，2004-2008年,资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第336、341页；中国统计年鉴，2004年，第132页；2005年，第130页；2006年，第134页；2007年，第132页；2008年，第336页。2008年的数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。,农村基本医疗保障体系的覆盖率，2004-2008年,资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第335、341页。2008年的数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。,新原则：公共财政补需方,政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴： 2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元 很多地方政府补贴实际上更多 政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者：一次性缴费10年的城镇职工医保费 “逐步提高民众缴费水平” 目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等，估计就高不就低。 目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要提高到40元。,全民医保=医药市场大扩容,全民医保的最低新增筹资规模： 农村新农合： 1360亿元（160元×8.5亿农民 ） 城镇职工医保： 3040亿元（2008年为2885亿，覆盖率不到60%） 城镇居民医保：1200亿元（400元×3.0亿无医保城镇居民） 城乡医疗救助：100亿元 （2008年为50亿） 公费医疗：400亿元（2006年为375亿） 总计： 6100亿 医保筹资的大部分最终将流向医疗服务和药品消费。 其中40%（估计2440亿元）将流入药品消费,全民医保的目标,人人至少参加一种公立医疗保险 公立医疗保险：从制度全覆盖到人群全覆盖 打破身份制限制、实现城乡一体化： 公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡 缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同 民众自由选择：但至少要加入最低一档 自愿参加商业性医疗保险 医保机构的身份：参保者的经纪人 代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用药服务,阳关道上的一团迷雾,医疗保险购买医药服务,医疗保险购买医药服务,“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸” 新医改方案第六条（关于医疗保障体制） “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。” 新医改方案第十一条（关于医药价格体制） “强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。” 新医改方案第十二条（关于监管体制）,买什么？如何买？,购买内容：大病诊疗 + 门诊统筹 购买方式：推广医保一卡通，医保与医疗直接结算 参保者付小头、医保机构付大头 购买手段：以多元付费方式取代按项目付费制 按项目付费制 供方诱导的过度消费 供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药 新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比,门诊统筹：竞争性守门人制度,普通门诊采取定点首诊制 参保者自己确立定点机构，并且有权定期进行更换 确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争 所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点 社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以 鼓励各类医院自动下社区，大医院可以到社区开设门诊部 参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。 引导“小病进社区” 转诊制（双向转诊制） 大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人 大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构,普通门诊的购买：按人头付费,定额人头费：医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者，按照定点人头数定期支付一笔定额费用。 加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他因素进行加权。 按人头付费为主：其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重（至少在60%）。 工资制和按项目付费为辅 转诊费（或专家门诊费）：每转诊一次，需向接收方支付转诊费，包含在人头费之中。,按人头付费的三大效果,面向社区：各类门诊机构均以社区为导向 注重预防保健：六位一体终将实现 社区诊所的大部分收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护 社区诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育 某些公共卫生服务可以让社区诊所承担 发展中医中药 对于非危重病人，大力采用中医中药 促进社区诊所的发展 社区诊所品牌化 社区诊所连锁化,大病诊疗：按病种付费,急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式 具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判（医疗机构协会发挥积极的作用） 医保机构将付费服务外包给商业保险公司 医疗保险第三方管理的发展 新医改三年实施方案的第五条 按病种付费，或DRGs，将占主导地位 付费改革的目标： 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。 激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。,付费改革的目标,激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。 按人头付费：鼓励预防、鼓励中医 社区“六位一体”有望实现 按人头付费：消除诱导性过度消费 按病种付费：鼓励合理诊疗方案 按病种付费：鼓励合理用药方案 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人 名医院下社区 名医院开分院 品牌建设：走向连锁医疗机构,新医改第二条阳关道,卫生投入多元化,政府主导的多元卫生投入机制,政府主导：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。” 多元分摊：“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。” 基本医疗服务的筹资进入基本医疗保障体系。 市场主导：“特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。” 新医改方案的第十条,政府卫生投入增加,“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方 ” “补需方”的原则是新原则 “新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。” 新医改方案第十条,补供方与补需方兼顾,补需方原则的确立：新增财政投入的重点之一是“基本医疗保障”。 补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生 补供方 养供方：公立医院的事业费不会盲目增加，人员工资不会全包 “对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。” “逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”,8500亿元新增,3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作 这笔开支全部是新增的 2008年，政府卫生预算开支大约2500亿元，占财政总支出的4.5%左右 在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番 中央政府与地方政府的责任分摊 中央与地方 4比6 中央财政支出向中西部倾斜 8500亿元的流向 补需方：三分之二，大约5600亿元 补供方：三分之一，大约2900亿元,3年5600亿元“补需方”,基本医疗保障体系政府补贴新增：2000亿元 城镇居民医保 + 新农合政府补贴： 1400亿元 计算公式：120元 × 受益者人数 11.5亿 = 1380 有些地方补贴水平要高于120元，估计至少多出20亿元 城乡医疗救助体系支出：100亿元 小计：每年1500亿元，3年共4500亿元，其中新增估计为2000亿元 困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴：2600亿元 城乡医保经办机构能力建设：一次性100亿元 公共卫生新增支出：900亿元： 每年280亿元（每人20元× 14亿人口） 有些地方补贴水平要高，估计至少多出20亿元 小计：每年300亿元， 3年共900亿元,3年2900亿元“补供方”,农村医疗卫生机构： “3年支持2000所县医院建设”：2000亿元 “完成2.9万所乡镇卫生院建设任务”：145亿元（2.9 万×50万元） “多措并举加强农村卫生人才队伍建设”：？ 公共卫生服务机构： ？ 城镇社区卫生服务体系： ？ 中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院： ？ 200亿元：以上3个领域最为保守的开支估计 公立医院（包括公立综合医院和专科医院） 500亿元：最多的估计， 2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元 因此，未来3年公立医院的政府投入估计会翻番 即便如此，政府投入最多占公立医院收入的15%左右,供方投入多元化,社会资本进入的区域 沿海地区 大中型城市 社会资本进入的领域 高端服务：面向高收入人群 综合医院：面向普通百姓 社区诊所：提供“健康守门人”的服务,社会资本的进入,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业 投资多元化：“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。” 公平竞争的环境：“抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。” 非营利性医院的发展：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。” 公立医院转制：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。” 公立医院比重降低：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。” 鼓励民营诊所：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。” 税收政策优惠：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。” 强化市场准入和服务质量监管：“依法加强对社会办医的监管。” 新医改方案第十条（关于多元卫生投入机制）,新医改第三条阳关道,医疗服务法人化,医疗服务体系改革的原则,四分开原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。” 新医改方案第一条（关于“指导思想”） “积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式” 新医改方案第八条（关于“医药卫生管理体制”） 法人化措施： “落实公立医院独立法人地位。” 新医改方