患者安全用药服务管理体系构建的实践探索
<p>患者安全用药服务管理体系构建的实践探索（2018年）摘要 目的：探讨药师在医院药学服务转型的过程中，如何构建全面优质的用药服务管理体系。方法：调研、分析药学人员实施患者管理的现状，及实施过程中的痛点、难点，开展多方位安全用药管理体系，创建基于微信平台的患者用药指导新模式，导入PDCA质量管理工具实施精细化管理，对服务效果进行评估。结果：对传统的处方点评、咨询窗口、义诊团队优化管理，创新“全覆盖”床旁用药指导、医生-药师联合门诊、基于微信平台的患者用药管理等方式。可极大提高服务对象满意度，病区护士认可度达88.31%，患者满意度达98.71%。安全用药绩效考核指标更进一步提高。结论：构建全面、立体化的安全用药指导服务体系，可明显提高患者接受用药指导比例，解决患者用药疑问，增加患者依从性及就医满意度。同时有利于医院相关药事绩效考核指标的管理。关键词 用药指导；药师；互联网；微信患者安全是医疗卫生服务的核心，保证患者安全，是医护人员和医疗机构的责任。药学部整合各项服务举措，同时创新服务举措，通过信息化技术，通过微信公众号平台，向我院门诊及病区患者提供安全、合理用药指导服务，向患者提供安全用药科普知识及更具有针对性的用药管理服务。通过多种方式解决患者用药疑问，降低就诊患者由于用药差错所带来的安全问题，提高患者的感知度，体现药师的价值。1.患者用药指导服务的背景随着我国人民生活水平的提高，用于医疗健康的支出在不断再增加。 2012年,在阿姆斯特丹召开的国际药学联合会(International Pharmaceutical Federation,FIP)100周年大会上,IMS医疗健康信息学院发布了其最新研究报告“推进合理用药进程：采取有效措施促进变革”。这一报告显示,如果能够系统推进合理用药，并辅助以其他相关举措,每年在全球范围内卫生保健系统将可能节约高达5000亿美元的医疗健康花费,也即全球医疗健康支出的8%。1999年，美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)发表了著名的研究报告“To err is human：building a safer health system”，报告中指出，美国每年估计有98万人死于可预防的医疗差错，仅用药差错造成的死亡每年就达7000例。用药安全是患者安全最突出的问题。2005年的调查数据显示，发达国家用药差错在医疗失误中所占的比例一直居高不下，美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%。而在我国用药不合理者约占用药者的12%-32%。可以说，治病的良药在错误的应用下会变成致命的毒药。药物具有双重性，既有治疗作用，同时也存在有不良反应。每年约有250万人因用错药或药物不良反应致病住院。随着我国生活水平的不断提高，及人均寿命的不断延长，老百姓对于一些慢性疾病等，都会自行进药店使用一些非处方药进行自我药疗，然而由于民众安全用药意识比较薄弱，缺乏专业知识，无医嘱乱用药或不遵医嘱随意增减药量等现象已成为用药安全的巨大隐患。有调查显示，82.93%的老年人不了解用药特点，57.93%不知道未经医生诊断不能自行用药，76.22%不知道多种药物合用易发生不良反应，64.33%不知道不能自行增减药物剂量或停药，50不知道药物会产生不良反应。肖燕等通过274名社区慢性病空巢老人进行问卷调查发现，89.4%社区慢性病空巢老人服药时间3年，65.0%服药种类4种，78.5%90.1%空巢老人有不正确的服药行为表现，如误服或漏服、自行增减药物剂量和自行停药等，109人(39.8%)发生过药物不良反应(表一)。对1167名居家老年人进行电话随访调查结果显示，用药差错发生率为40.4，各类型失误发生率从高到低分别为：遗漏用药、擅自停药、擅自调整剂量、时间错误、间断用药、擅自用药、剂量差错。表1社区慢性病空巢老人的服药种类、时间和药品来源情况表2社区慢性病空巢老人用药行为情况2.当前患者用药指导中的痛点2.1患者用药知识缺乏；难以正确应对药物不良反应世界卫生组织对药物不良反应的广义定义为：“为预防、诊断或治疗疾病，或为改善生理功能而服用适当剂量药物所引起的有害的、非预期的或治疗上不需要的反应”。通俗的说药物不良反应就是指在正常用法、用量的情况下出现的对人体有害的或意外的反应。最近国家药品不良反应监测中心也对某些药物的使用提出了建议，提醒医护人员权衡患者的治疗利弊，谨慎用药。 近年来，随着药物种类的不断增加，患者个体差异、遗传因素、及药物质量等因素的存在，药物不良反应时有发生。由于患者与家属对药物的药理学、病因学知识的缺乏甚至误解，使得发生药物不良反应时常常伴有医患纠纷的发生，并且在近年不断呈现上升趋势。2.2药品片型各异，难以辨识患者家中用药，或家庭药箱管理中，经常会遇到药品外包装散失。或服药药物品种多，混杂后无法判断药品种类。由此带来的用药安全隐患，或药品丢弃所造成的资源浪费常年来普遍存在。在此次服务平台创建中，将对常见药品进行拍照，并通过微信平台让患者可以对比。同时，对片型不熟悉的护理人员、医务人员也可使用。防止出现因辨识不清而出现的服药错误的情况。2.3门诊、病区窗口工作压力大，无法做到逐个病人管理、指导。药房窗口，是医院药学服务患者的最基本的形式。作为一家三甲医院，我院门诊窗口服务压力巨大。为保证发药速度，无法做到逐个患者教育。但是患者用药过程中，患者对安全用药信息的需求是强烈的。因此转变管理、指导模式势在必行。2.4 纸质宣传资料不易保存，且造成巨大资源消耗在宣教手段方面，多年来一直采用发放宣教单的形式。但是宣教单的印制也打来了巨大的人力、物力支出。且如今宣教内容更加的多样，既往宣教单，难以满足患者多方面的要求。而新的网络宣教平台，更新快、内容丰富，患者自主选择余地大，且可常年保存，反复学习，还可做到资源零消耗。这也是如今患者教育的必然手段。2.5 患者用药风险由于医药学知识天然存在较高的知识壁垒，患者在日常用药过程中无法主动发现可能的用药风险问题。在相关调研项目中曾指出，某院门诊患者主动阅读药品说明书的比例可达70%，但是阅读项目主要集中于药品适应证及使用剂量。很少有患者能够对药物的不良反应有正确的认识，更不可能做到主动的风险预防。而风险筛查工具的开发，可以让患者及时了解当前所用药物的主要风险。并进而寻求专业药师的咨询服务，以做到防患于未然。3.患者安全用药管理体系的建立3.1患者床旁用药指导用药指导，是药师服务患者的重要工作之一。开展全面的患者用药指导，也是药师实现自身职业价值的最好措施。我院实施了“全覆盖”式宣教要求，即宣教病区全覆盖加住院患者全覆盖。由专科临床药师联合病房药房调剂药师，进行病区分包，务求能够对每一个住院患者进行出院带药教育。在过度期，对于暂时不能覆盖到的病区，由护士进行指导。全院所有病区的出院带药教育资料，均由病房药房打印，分发至各个病区。为切实做到这一服务目标，药学部组织力量，建立了相关数据库，嵌入医院HIS系统。为工作的开展实现了良好的技术保障。建立“患者安全用药核心信息”数据库。对院内的主要相关药物逐个整理，制作标准化信息数据。结合医院出院带药系统，制作标准化指导单模块，为每一位出院患者打印个体化用药指导单。患者可通过指导单获得包括用药剂量、服用方式、主要不良反应、禁忌证等重点用药信息。在出院后也可以反复阅读、学习。在指导单上，将印刷针对患者人群建立的药学服务公众号“天坛药师佑您安康”二维码。患者可在公众号中，通过输入药品名称由公众号以问答形式提供药品用药信息。或检索药物的CMI信息。以便患者获取真实、准确、易于理解的用药知识。3.2医生-药师联合门诊医师-药师联合门诊是药师参与临床服务的一种重要的创新形式。北京天坛医院药学部在全国率先开展了医师-药师联合抗凝门诊。更相继开展了医师-药师联合癫痫门诊、医师-药师联合戒烟-哮喘和COPD门诊和神经遗传病和精准神经科用药联合门诊。2017年下半年，加开疼痛联合门诊和更年期多学科管理门诊。为北京甚至全国的医师-药师联合门诊提供了保贵经验。3.3 基于公众号微信号的患者用药管理平台3.3.1 消费者药物信息（CMI）数据库常规指导单篇幅不适宜过大，因此教育内容有限。药学部根据消费者药物信息（Customer Medicine Information，简称CMI，是为消费者攥写通俗易懂的医药信息）标准，进一步制作、完善上述药品的相关信息标准。编制CMI已经成为世界很多国家的药物政策的一部分，其法律依据是在有关消费者权益法案中规定的“消费者有权自行决定医学治疗或程序，并了解所做决定需要的适当信息”。该项目于2012年8月17日正式启动，全国陆续累计上百家医疗单位参与其中，涵盖国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、国家OTC药品目录中的常见品种。目前累计完成药品近9千种。3.3.2 智能用药风险评估系统防患于未然，是患者用药安全管理的最理想状态。为此，药学部与中国健康促进基金会合作开发“智能用药风险评估系统”，并实现了系统在微信平台的应用。系统经过全国30个省市300多名核心药学专家结合药品说明书、药典或科研文献中明确记载的风险，收集整理建设数据库。并经过中国健康促进基金会MKM专项基金专委会99名委员，全球18个国家40多名药学学术顾问共同标准化合理用药数据库。系统构建了药物治疗的三理计算模型：药理、生理、病理。用药风险筛查规则主要包括：是否妊娠查询风险，是否哺乳期查询风险，性别查询的风险提示，年龄超过60岁的风险提示，年龄在婴幼儿阶段的风险提示，年龄查询不良反应风险提示，给药途径查询风险提示， 药品间相互作用风险，药品间过敏风险，药物与疾病作用风险，肝功能查询风险，肾功能不全查询风险及生活习惯风险（烟、酒、茶习惯）。系统支持输出个体化用药风险评级，风险严重类型包括1->禁忌，2->严重，3->慎用，4->注意，数字越小级别越高。3.3.3 患者用药咨询系统通过公众号微信平台，为患者提供免费咨询服务。患者可通过公众微信号平台就各类药物相关问题提出疑问。公众微信号管理者将问题转达各专科药师及时解答，并向患者提出适宜的就医指导。务求保证咨询平台服务高效、优质。用药咨询微信服务平台的建立，在保留了用药咨询个性 化服务的基础上，增加了移动医疗的特点，为患者提供了随时随地获得药学服务的方式和途径。3.3.4基于公众微信号的患者安全用药科普知识推送如今互联网上与药物相关的科普知识日益增多。但这些信息良莠不齐，患者难以判断真假。药学部组织专业药师，对各类相关科普信息予以甄别选用，并定期撰写相关合理用药信息。为患者提供准确、真实的科普内容。并通过公众微信号进行推送。作为公众号科普基础信息，为广大患者服务。同时，选取内容适宜的科普文章，改变为科普漫画，更便于大众接受。3.4.5常用药品片型对比图库及药品品种信息查询对我院常备药品的药盒及药片、注射剂外观进行拍照整理，标识药品长、宽、高等相关数据。护士、患者可以在有疑虑时通过平台图片进行即时比对。杜绝由于对药品辨识不清带来的用药伤害。拍照、整理各类药物1100种。此外，为做到服务便民，同时开通医院药品品种信息查询平台，患者可在就医前在平台查询医院品种及规格情况。4.总结伴随着社会的发展，卫生保健技术不断进步，国家的药学管理模式也在改变，这促使药师在医院组织中体现其新的工作特点。除了正确调配药物外，临床药师将与医师共同配合，更多地参与指导病人合理用药。药师可以充分利用所学药学相关知识，通过对患者机体变化、药物与药物和药物与疾病之间的相互作用引起的药动学和药效学改变的了解，配合临床医师更好地为广大患者服务。如今，医院药师们</p>
