颈动脉支架成形术并发症及其预防
颈动脉支架成形术并发症及其预防,郭大乔 复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所,概述,CAS术后严重并发症率逐渐下降,Can J Cardiol. 2014;30(1):22-34.,World Neurosurg. 2011;76(6 Suppl):S40-59.,目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA,概述,CAS术后并发症,器械相关并发症 脑保护伞上送或回撤受阻 颈内动脉痉挛 颈内动脉夹层、穿孔或破裂 颈外动脉闭塞 支架内血栓形成 支架内再狭窄,心血管系统并发症 心动过缓、低血压 心肌梗塞 神经系统并发症 颈内动脉远端栓塞 高灌注综合征 其他并发症 穿刺点出血或假性动脉瘤 造影剂肾病,一、心血管并发症,心动过缓/低血压,定义：HR 70%；（5）球囊扩张压力8atm；（6）右侧颈动脉支架植入；（7）吸烟史；（8）心梗史,心动过缓/低血压,严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄30% 预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品（0.5-1mg），西洛他唑的作用 治疗：连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极扩容 目标：收缩压维持在120-140mmHg，避免HPS 预后：多数2w少见，极少数围手术期需放置临时起搏器,心肌梗塞,部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生 大宗病例研究显示，围手术期MI发生率为1-2.4% 对于术前存在严重冠状动脉粥样硬化性狭窄的患者，应与心脏内、外科医师共同评估手术风险，决定颈动脉与冠脉再通手术的先后次序 CAS术中、术后应进行心电监护和严密观察,二、颈内动脉痉挛,颈内动脉痉挛,发生率：10-15% 导管、导丝及脑保护装置使用均可导致血管痉挛 预防：透视下操作，控制导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（Emboshield NAV6的优点） 一般不需要特殊处理，等待10-15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可 如出现TIA等临床症状，可将罂粟碱30mg或硝酸甘油200-250ug，经颈动脉长鞘向ICA中缓慢注入,AngioGuard：中心对称型保护伞，需要锚定区少,FilterWire EZ：非对称偏心型保护伞，支撑力小，较少引起血管痉挛,颈内动脉痉挛,三、颈内动脉远端栓塞,颈内动脉远端栓塞,围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.5-2%，非致残性脑卒中的发生率为2.9-4% 表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状 EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护 术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应 空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂 术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50% Vs 17%），无临床症状,术前头颅CT检查,术后头颅CT检查,颈内动脉远端栓塞,CAS术后，眼底检查显示右眼颞侧及鼻侧视网膜缺血,视网膜动脉栓塞,颈内动脉远端栓塞,规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键 针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械 易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架 颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变 - MOMA装置 术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影 治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法,四、高灌注综合征,高灌注综合征,HPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（1-2%） 危险因素-高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素-抗凝过度、术后血压控制不佳 诊断：数小时后头痛、意识变化及痫性发作，CT可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至ICH DSA：术中脑动静脉循环时间改变2.7s-高危患者 TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注,术前头颅CT检查,术后头颅CT检查,高灌注综合征,高灌注综合征,预防： 双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术 术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助 围手术期严格控制血压（SBP140mmHg），慎用硝酸甘油等具有脑血管扩张作用的降压药物 治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；控制血压，小剂量脱水剂；一般24h好转,五、支架内血栓形成,支架内血栓形成,少见，发生率0.04-2% 术后在7天内-急性期血栓形成 术后7-30天之间-亚急性期血栓形成 原因：支架未彻底覆盖颈动脉病变、球囊后扩不足导致残余狭窄过高、围手术期双联抗血小板治疗不规范、血液高凝状态以及阿司匹林抵抗等 预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT 250-300s） 治疗：急诊CEA ，溶栓、介入取栓、再次CAS,六、颈动脉再狭窄,支架内再狭窄,发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄 CREST研究显示，CAS术后随访2年，支架内严重再狭窄（70%或闭塞）的发生率为6% 机制：血栓形成、内膜增生、血管重塑 预防： 避免对于严重钙化狭窄的病变实施支架植入 避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张,支架内再狭窄,支架内再狭窄,多数CAS术后ISR为良性，即无明显NS临床症状 如ISR80%或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免CEA 但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端显著的内膜增生 尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率,七、其他并发症,其他并发症,支架变形、移位、断裂 对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架 脑保护伞无法通过病变段 导引导管、EPD导丝塑形、转动患者头部、Buddy Wire 脑保护伞无法顺利回撤 转动回收鞘、转动患者头部、积极后扩、上送长鞘 脑保护伞斑块栓塞或血栓形成 反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD,脑保护伞闭塞,总结,降低CAS并发症-病例选择,术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键 CEA与CAS为互补关系，而非互相取代，应根据患者病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式,降低CAS并发症-术者经验,严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物 独立完成相当数量的颈椎动脉造影（30例），并处理一定数量的简单CAS 病例后（15-20例），方能开展复杂颈动脉病变的治疗 N100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低 全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，选择合适导丝、导管、EPD及支架,Am J Surg 2005;190:850-7.,34/53,Thanks,
