《抢救流程血气分析》后循环缺血14.4.28

张怀亮简介,河南省眩晕病诊疗中心主任 河南中医学院眩晕病研究所所长 河南中医学院一附院脑病医院副院长、脑病四区主任、 教授、硕导 国家中管局第五批全国老中医药专家经验继承指导老师 世界中医药联合会内科专业委员会理事 全国中医药优秀临床人才 中华中医药学会脑病分会常委 中国睡眠研究会河南分会副会长 河南省中医、中西医结合学会眩晕病专业委员会主任委员 河南省中医脑病专业委员会副主任委员 河南省保健委员会、省卫生厅保健局特聘干部保健专家,眩 晕,引子,眩晕研究历程及困惑,一.眩晕病研究经历的三个阶段,1986-1998年主要是中医药治疗假性眩晕的临床研究。 眩晕分类 1.病性分类：真性眩晕、假性眩晕 真性眩晕：具有景物旋转，晃动或自身不稳感的眩晕 假性眩晕：除上述之外的均属假性眩晕。 2.病位分类：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕 根据当时医院及自身条件，开展了对假性眩晕的临床研究，探讨并掌握了对眩晕的中医辨证施治规律。,1999-2006年主要开展中西医及心理治疗失眠、焦虑、抑郁伴假性眩晕的临床研究。 2007-2010年主要开展对真性眩晕的临床研究，采用中西医结合的方法，诊断治疗真性眩晕获得了显著疗效。,二. 成立了国内第2家眩晕病研究所 河南中医学院眩晕病研究所,2009年我们联合郑大一附院、郑大二附院、省人民医院、河南中医学院二附院的神经内科、耳鼻喉科、骨科、心理科及影像专业，成立了眩晕病研究所，并划分了五个研究室： 脑源性眩晕研究室 耳源性眩晕研究室 颈源性眩晕研究室 功能性眩晕研究室 影像学研究室 从不同的专业研究眩晕病，以期达到殊途同归的目的。,三.河南中医学院一附院脑病专业,国家中医药管理局重点专科、学科 卫生部重点专科建设单位,四.河南中医学院一附院,国家中医药管理局重点病种-眩晕病协作组组长单位 牵头制定了眩晕病中医诊疗方案及临床路径,五. 建立国内第1家省级眩晕病诊疗中心河南省眩晕病诊疗中心,2011年6月在河南中医学院研究所及河南中医学院一附院脑病医院的基础上建立了河南省眩晕病诊疗中心，从不同的专业共同研究眩晕病。,六.中国眩晕网建立,2011年10月建立了中国眩晕网,七.眩晕病检查室和治疗室建立,在医院具备螺旋CT、双源CT、核磁共振、大型C型臂等设备的基础上，建立了眩晕病检查室，拥有视频眼震图、前庭肌源性诱发电位仪、听诱发、动静态平衡台等国际先进设备，即将招标购买前庭功能自动旋转检测仪等设备。 建立具有中医特色的眩晕治疗室及康复室。,八、成立了国内第1个 眩晕学术组织,2013年6月，成立河南省中医、中西医结合学会眩晕病专业委员会,九.努力方向 拟办国内第1份眩晕杂志,眩晕及相关疾病杂志（内部刊物），已经相关部门批准并召开了编委会会议，即将试刊。,十.近期成立眩晕病会诊中心,在河南中医学院一附院的平台上，联合省会各大医院神经内科、耳鼻喉科、骨科、心理科等相关科室专家，依托河南中医、中西医结合学会眩晕病专业委员会，成立眩晕病会诊中心。,十.困惑,1.部分假性眩晕的患者诊断不明确。 2.部分假性眩晕的患者治疗缺乏疗效。 依据我们的经验，80%-90%的病人都能获得疗效，有10%-20%的病人即使综合治疗，中西医并举，针灸和药物共用，也获效不易。 3.有部分真性眩晕患者诊断不明确。,后循环缺血与眩晕 河南中医学院眩晕研究所 河南省眩晕病诊疗中心 河南中医学院一附院脑病四区 张怀亮,眩晕、头晕与头昏有何不同？,眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感， 是一种运动幻觉； 头晕指的是自身不稳感； 头昏指的是头脑不清晰感； 眩晕诊治专家共识,后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支直径小于2mm。 不对称常见，50%左侧为主，25%右侧为主， 25%双侧对称。,一、后循环缺血的认识、定义,后循环缺血（PCI）定义 是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念。 后循环缺血占缺血性卒中的20%。,后循环血供特点： 变异较多,侧枝循环较少； 供应的神经结构极其重要。,内耳的血液供应,基底动脉,小脑前下动脉,内听动脉(迷路动脉),内听道,耳蜗动脉,前庭动脉,小脑前下动脉,内听动脉,耳蜗动脉,前庭动脉,后循环缺血的发病机制 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：血栓形成, 动脉源性栓塞; 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注较少。 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。,二、后循环缺血的发病机制和危险因素,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR) Caplan等 (stroke 2000)1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查 结果: 347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影 像皆不能确定者; 梗死最常见部位在远端; 梗死最常见原因是栓塞, 小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞。,椎基底动脉系统不同部位卒中的发病机制: A 动脉粥样硬化 D 动脉夹层 E 栓塞,后循环缺血的危险因素 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似: 年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史 饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 血管危险因素: 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等,综上所述，可得出PCI的几项重要认识,1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死； 2. PCI的常见病因-动脉粥样硬化； 3. PCI的主要机制：栓塞(40%)； 4.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI; 5.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI。,三、后循环缺血的病因,PCI的常见病因-动脉粥样硬化,颈椎骨质增生 不是后循环缺血的主要原因,颈椎病与VBI(PCI)的关系：不大,1.颈椎段并非动脉粥样硬化的主要部位; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉; 3. 有/无PCI者颈椎骨质增生程度无差别 4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非PCI; 绝大多数头晕/眩晕是非血管性的; 6.头位变化出现的眩晕/头晕最多为良性位置性眩晕(BPPV) 。,PCI的少见病因,1.动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。 2.偏头痛（等位症） 3.血管肌纤维发育不良(FMD) 4.动脉瘤 5.锁骨下动脉盗血 6.基底动脉迂曲、扩张、过长 7. 其他:巨细胞动脉炎,遗传性疾病,自身免疫性疾病, 转颈或外伤,颅内感染。,椎动脉夹层,1.疼痛：后颈部或枕部,可波及肩部;也可发生弥漫性头痛,多为枕部头痛。 2.夹层蔓延至颅内椎动脉时，出现眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。 3.也可导致蛛网膜下腔出血。,椎基底动脉延长迂曲,Smoker的诊断标准： BA高度分级：分叉低于或平鞍背水平为0级，低于或平鞍上池为1级，位于鞍上池和第三脑室之间为2级，达到或高于第三脑室为3级 BA偏移分级：位于鞍背和斜坡正中为0级，位于旁正中之间为1级，位于旁正中和边缘之间为2级，位于边缘以外或桥小脑脚为3级 如果高度2级或位置偏移度2级且直径4.5mm可诊断为VBD,基底动脉位于鞍背或斜坡正中,分叉上缘平鞍上池,基底动脉位于旁正中之间,分叉上缘平鞍上池,基底动脉分叉位于鞍上池,基底动脉位于旁正中与边缘之间，管径明显增粗达8mm,基底动脉分叉达三脑室,基底动脉瘤？,Ubogu和Zaidat的MRA诊断标准： 基底动脉长度29.5mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10mm 椎动脉颅内段长度23.5mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线超过10mm即为异常。,随旋转角度不同，测量数值误差较大； 个体变异较大，双侧椎动脉可高位或低位汇合； 目前尚没有适合国人的诊断标准。,简单适用的诊断标准： 基底动脉直径4.5mm 基底动脉上段超过鞍上池或位于床突平面6mm以上 位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外,四、临床常见的其他头晕/眩晕,中枢性疾病 外周性疾病 功能性疾病 其它,中枢性疾病,1、小脑出血,小脑出血，一部分病人仅表现眩晕，恶心呕吐，行走偏斜，易误诊为PCI。 例：急诊科见闻 一位突然眩晕的晨练患者,2、脑干出血,脑干出血，发病突然，症状轻，体征少者需与PCI相鉴别 孤立性眩晕,3、蛛网膜下腔出血,SAH三大主症： 头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液。 据荷兰学者研究，不少病人，尤其老年患者并未出现典型爆炸性头痛而突然出现失去知觉（30%40%），意识障碍（25%）。因为这类病人常未伴发其他症状和体征，若为中老年人发病，也易误诊为VBI。 个别病例以眩晕为首发症状,· 发病机制为神经脱髓鞘 · 病变部位颅神经 · 影像学和CSF 异常,4、多发性硬化,· 无耳蜗症状 （听神经瘤除外） · 眩晕时轻时重、无明确间歇期、有步态不稳 · 中枢神经系统具有相应症征 · 影像学表现为占位病变,5、颅内占位病变,6、眩晕性癫痫,眩晕反复发作，持续时间较短，无眼震 与体位无关 发作时意识清楚，但瞬间出现言语及运动受限 EEG异常,7、中枢神经系统感染性疾病,脑干脑炎 常有前驱感染史 急性或亚急性起病 主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍,小脑脑炎 常有前驱感染史 急性或亚急性起病 小脑症状群突出的特征为肌张力减退、运动失调及震颤,外周性疾病,发病年龄性别和诱因 好发生于2060岁，以中、青年为多见，亦有儿童期发病的报道，男女发病比例无明显差别，大多数病例找不到发病诱因，有人认为劳累和精神紧张可能诱发。,1、良性阵发性位置性眩晕(BPPV),起病形式和姿势 BPPV为突然发病，呈阵发性发作，常在头处于某种姿势，患耳位于最低点时发作， 潜伏期后，突然出现中度或强烈的短暂性眩晕眼震等症状，变换头位的速度是关键，若缓慢变化时症状不明显或不发生,发病表现 患者自觉视物旋转呈真性头晕，即眩晕，少数病人伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐等植物神经症状，本病不伴有听力减退，少数有同侧耳鸣，无其他神经阳性体征，每次头晕时间很少超过30秒钟。,临床检查 于眩晕发作头位时，经数秒种潜伏期方出现眩晕，水平性或水平旋转性眼震，重复试验时，反应减弱以至不再重复出现称“疲劳现象”隔一段时间后，再检查又可发生。 前庭功能检查 约半数以上者有异常，无自发性眼震。部分患者行冷热试验。Romberg试验、原地踏步试验可见轻度功能异常。,诊断依据 无明显原因，突然发生位置性眩晕。 位置性试验表现为典型前庭周转性位置性眼震。 无其他神经系统的阳性症状和体征。,· 眩晕时间长 · 不伴随听力症状 · 临床特点感冒后发病 · 少复发 · 前庭诱发反应明显异常,2、前庭神经元炎,3、颈性眩晕,此病特点： 多不伴耳蜗症状 眩晕常与头部位置改变相关 常伴枕、颈部痛或头痛 TCD检查转颈试验阳性 血管影像学检查(CTA/DSA)改变头位常有血管受压的表现，并能诱发眩晕出现,4、颈枕部畸形,· 常有平衡失调 · 眼震为自发性垂直型 · 影像学表现为颈、枕部发育畸形,5、迟发性膜迷路积水,此病特点： 眩晕发作迟缓 可双耳罹病 发症前往往有头部外伤、迷路震荡、 中耳 或迷路感染史,6、偏头痛性眩晕,此病特点： 约10偏头痛患者出现眩晕 详细的病史采集可为诊断提供重要线索 很多患者也描述头痛与眩晕无明显关联，此时诊断困难,7、梅尼埃病,定义 梅尼埃病（Menieres disease,MD）是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳胀满感。,