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特殊血液净化技术的 应用与护理,汪双莲,特殊血液净化技术的 应用与护理,血液灌流技术及护理 其他血液净化技术及护理,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,血液灌流( hemoperfusion，HP)的确切含义是血液吸附，在临床上被广泛的应用于化学毒物的解毒、尿毒症或肝性脑病的解毒等治疗。近年来，由于其对体内中、大分子物质非特异性的清除能力，与普通血液透析的联合治疗也被逐渐应用。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,血液灌流原理 血液灌流过程中，借助体外循环和血液灌流器（吸附装置），将溶解在血中的物质吸附到由活性炭或树脂等物资制成的灌流器内，而达到清除血液中有毒物质的效果。活性炭是非常疏松多孔的物质，包括植物、果壳、木材、石油等，经蒸馏、炭化、酸洗及高温、高压等处理后变得疏松多孔。其吸附力的大小取决于它自身的表面积以及孔径的大小。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,适应证 （一）急性药物和毒物中毒 1血浆药物浓度已达致死剂量。 2毒物大部分被吸收入血，用洗胃、输液、利尿等方法往往难以奏效，尤其是没有特异性解毒药物的中毒。 3出现以下情况需紧急血液灌流，如低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭而内科治疗无效者。 4伴有严重肝肾受损者。 5部分毒物或药物，血液灌流效果比血液透析的效果好。如巴比妥类；非巴比妥类催眠镇静药；抗精神失常药；解热镇静药；心血管药：地高辛、洋地黄制剂、地尔硫草等；除草剂、杀虫剂；生物毒素中毒，如青鱼胆中毒、毒蕈中毒。 （二）治疗尿毒症 HP可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质，并对一些与中分子毒物有关症状，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用，而HD可有效清除水分、尿素等物质。临床上将透析器与灌流器在血管通路上串联，透析与灌流同时进行两者有协同的疗效。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,（三）肝性脑病 血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加这些改变正是血液灌流治疗肝性脑病的基础。 （四）败血症 G+菌所致的败血症至今仍是临床上诊断和治疗的难题，一般认为细菌源性产物（如：G+菌脂多糖或内毒素）和宿主产生的炎症介质是导致败血症和败血症休克的关键性物质。目前采用血液灌流治疗败血症已取得可喜的成绩。主要采用活性炭、树脂非选择性吸附毒素及多黏菌素B固定于载体上吸附剂，能显著地清除血浆中内毒素，改善血液流变学，有效地减轻、预防或阻止多器官功能衰竭( MOF)的发展，可能成为败血症休克治疗的有效手段。 （五）海洛因成瘾 戒毒已成为当今一个严峻的社会问题，至今国内外尚缺乏一套行之有效的治疗。有学者采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。治疗后可显著降低体内海洛因浓度，不产生严重的戒断症状，不造成新的药物依赖，具有痛苦小、后遗症少的优点，是一种简便、安全、可靠的戒毒方法。 （六）其他疾病治疗 甲状腺危象、精神分裂症、银屑病、自身免疫性疾病等。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,临床应用 （一）血液灌流相关技术 1.血管通路 股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉置管，内瘘，直接穿刺动静脉。 2血液灌流吸附剂的选择 血液灌流吸附剂必须满足：与人体血液接触后不发生中毒及过敏反应；在HP治疗中无任何化学及物理变化发生；不发生微粒脱落，无变形发生；具有良好的血液相容性。临床常用的灌流吸附剂包括广谱吸附剂活性炭，离子交换树脂和吸附树脂。国内外常用的血液灌流器见表1-2-1。表1-2.1 常用血液灌流器 3抗凝剂的应用 因为吸附剂表面较粗糙、表面积大，活性炭又能吸附一部分肝素，而且患者的原发病不同，个体差异大。因此抗凝剂用量与普通血液透析有所差异。首剂肝素，按0.5 -1.Omg/kg体重计算，维持量10 - 15mg/h。伴出血或高危出血者，亦可采用低分子量肝素抗凝。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,4操作方法 操作前检查：灌流器使用前应检查包装是否有破损、在灭菌有效期内。灌流器预冲：将灌流器的静脉端朝上，垂直固定在支架上，连接血管通路管，先用5%的葡萄糖注射液500ml冲洗，然后用2000ml肝素生理盐水（每500ml盐水加2500U肝素）冲洗，速度为100 - 150ml/min。冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排除气泡。充分湿润活性炭的炭粒，以保证灌流器充分肝素化备用。治疗开始程序：将患者的动、静脉分别与灌流器装置的动、静脉管路相连接，静脉端朝上，动脉端朝下。初始时血流量为80ml/min，如血压、脉搏和心率平稳，可逐步增加至150 - 250ml/min。流速不宜过快，因为流速越快吸附率越低，但流速太慢又会导致凝血。治疗结束程序：结束时将灌流器倒转，动脉端朝上，静脉端朝下，血液流速减慢至80ml/min用生理盐水或空气回血，当管路血液到静脉壶时关闭血泵，利用大气压的作用使剩余的血液回到患者体内。 5血液灌流联合血液透析技术应用 血液灌流联合血液透析技术是将血液透析对小分子物质清除效果优势与血液灌流吸附剂的多孔、吸附容量大、吸附速率快、对中、大分子物质清除强的优势相结合，以显著清除尿毒症在体内的大、中、小分子物质，达到缓解尿毒症一般症状、改善患者睡眠、皮肤瘙痒、提高食欲的目的。技术要点包括：血液灌流器应置于透析器前。前者应用吸附原理，将中、大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的。灌流器按常规进行预冲后，将灌流器的动脉端与血管通路的动脉端连接，灌流器的静脉端与透析器的动脉端连接，形成一个有双重作用的体外循环。应用注意事项：灌流器应用2小时后拆除，继续血液透析；抗凝剂的剂量较单纯血液灌流或血液透析时要大；由于体外循环血量的增加，要注意防止低血压的发生。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,（二）血液灌流的治疗剂量 血液灌流器吸附毒性物质后不能再吸附，一般认为灌流时间2小时即饱和，若需要继续血液灌流治疗，2小时后应更换灌流器。但第一次灌流时间不能超过6小时。病情需要时，可在10余小时后或第2天重复血液灌流治疗，一般经过2-3次治疗后药物或毒物中毒可以获得明显疗效。 （三）标准护理操作,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,护理要点 （一）病情的观察及护理 1密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。 2应稳妥固定，保持体外循环通畅 主要措施包括：血液灌流后，药物被灌流器逐渐吸附，一般在治疗开始后30分钟患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，用压束带进行约束，防坠床，防止咬伤舌头及舌后坠；躁动者遵医嘱予镇静剂；注意床旁监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。 3严密观察治疗情况主要观察内容：观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。无抗凝治疗时定时进行灌流器的冲洗，如有异常即时调整。观察治疗后病情的改善状况，必要时调整治疗剂量与时间。 4对于自杀患者，神志转清醒时，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。,特殊血液净化技术的应用与护理 血液灌流技术及护理,（二）并发症的观察及处理 1活性炭也可吸附血小板、白细胞和纤维蛋白原，导致血压下降、发热、出血等。但只要严格掌握适应证和禁忌证，治疗中严密观察生命体征及病情变化并及时处理，上述副作用不至于影响治疗的进行。 2对药物的影响 能清除很多药物，如抗生素、升压药等。因此，药物治疗时应注意剂量的调整。 3出、凝血的观察 血液灌流较普通血液透析的肝素用量大，血流速度慢，因此应严密观察，及时调整抗凝剂使用量，避免灌流器凝血而贻误抢救时机、避免出血加重患者病情。 4观察有无炭粒脱落、空气栓塞，低体温（冬天无加温）的发生，如出现应作相应的处理。 5患者在灌流时出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流。,特殊血液净化技术的应用与护理 其他血液净化技术及护理,其他血液净化技术及护理 除上述血液净化方法外，随着医疗技术飞速发展，新的治疗方法不断涌现，能适用于临床多种疾病的治疗。,特殊血液净化技术的应用与护理 其他血液净化技术及护理,单纯超滤 单纯超滤指在跨膜压作用下进行超滤，排出患者体内多余的水分，整个治疗过程仅有超滤水分，不进行离子的交换。单纯超滤脱水效果好，见效快。单纯超滤时没有弥散的作用，仅极少量溶质随水分一起被清除，在治疗过程中，对晶体渗透压的影响小，而胶体渗透压随着水分的清除而升高，利于组织间液渗透到血液而被清除。 （一）适应证 各种原因引起的严重水肿；难治性心力衰竭；急性左心衰竭；肺水肿；需要大量脱水但对血液透析耐受性差的透析患者。,特殊血液净化技术的应用与护理 其他血液净化技术及护理,（二）临床应用 1技术特点 (1)设备虚用及操作：应用容量超滤型透析机，按普通血液透析程序安装管路。选择单纯超滤模式，设定所需超滤量，通过跨膜压完成脱水。跨膜压最大可达到66.5 SkPa( 500mmHg)。在行单纯超滤时，可将治疗时间缩短，使超滤量达1000 - 2000ml/h。 (2)简易的单纯超滤将透析器改为通透性较好的血液滤过器，将血液滤过器的动脉端用塞子堵住，超滤液从静脉端流入有刻度的盛器，根据患者的病情，决定超滤量。 2护理要点 (1)防止低血压的发生：单纯超滤对水分清除较快，如果超滤速度过快，会出现低血压。护士应加强巡视，观察血压等生命体征，若血压下降，应减少超滤量或停止超滤。为了防止低血压的发生，建议超滤量最好不超过30ml/( kgh)。 (2)注意观察溶质清除不足的负面影响：由于单纯超滤不清除溶质，没有离子交换，可能导致血液浓缩或红细胞破坏，可出现高钾血症或氮质潴留，应严密监测。 (3)单纯超滤时，由于没有透析液的循环，可能导致体温下降，应注意保温。 (4)治疗过程中，注意血管通路有无异常，单纯超滤时间不宜过长，一般2小时。 (5)简易超滤法时，因无监护装置，治疗过程应严密观察防止空气栓塞、凝血等并发症的发生。,特殊血液净化技术的应用与护理 其他血液净化技术及护理,序贯透析技术 序贯透析技术是指在一次治疗过程中将透析与超滤分开进行。 （一）适应证 序贯透析主要适用于有严重水潴留，常规透析时易发生低血压；心血管系统不稳定；急性肾衰竭并发循环衰竭；自主神经功能失调伴低血压的患者。 （二）临床应用 1技术特点序贯透析的治疗模式在现有的血液透析机型中均能实现。建立体外循环后，可先行单纯超滤再行透析，也可先透析后超滤，或将单纯超滤放到透析中间。超滤时没有透析液通过透析器，即毒性物质和电解质未进行弥散，只能达到清除水分的目的。 2护理要点 (1)健康教育：要做好宣传教育工作，透析间期控制水摄入，防止水分过多引起心力衰竭，特别是高龄患者。 (2)低血压防治：治疗过程中患者可能出现低血压，护士应加强巡视，治疗初，每30分钟测生命体征一次，低血压时减少超滤或停止超滤。,特殊血液净化技术的应用与护理 其他血液净化技术及护理,腹水回输技术 腹水回输技术( reinfusion of ascites)是利用超滤的原理将患者引出的腹水进行浓缩，分离出水分，而把有用的成分如白蛋白等浓缩后回输到患者体内、达到增加机体有效循环血量、纠正体内电解质失衡的目的。 （一）适应证 各种原因引起的顽固性腹水，包括慢性肾衰竭，肝肾综合征