等级医院评审标准

三级综合医院评审标准与评审细则（2011年11月山东省卫生厅版）二零一一年十一月青岛大学医学院附属医院评审办公室三级综合医院评审标准与评审细则说明一、本标准适用范围三级综合医院评审标准与评审细则说明适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置7章73节381条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”条款，为“核心标准”。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价；在第三节中带“”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”。二、标准的项目分类（一）基本标准项目适用于所有三级医院。 （二）核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有标志。（三）可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用五档的方式表达评审细则的制定遵循PDCA循环原理，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程。采用“A档、优秀”、 “B档、良好” “C档、合格” “D档、不合格” “E档、不适用”A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。（二）标准条款的性质结果由于标准条款的性质不同，结果表达如表1。表1标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无（三）评审结果判定原则判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。注：责任部门首位为该项标准主要负责部门，后序部门协同首位牵头部门共同完成标准要求。第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。评审标准评审要点责任部门1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。门急诊部护理部感染管理科【B】符合“C”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【A】符合“B”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。评审标准评审要点责任部门1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。门急诊部护理部【B】符合“C”，并1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2.有绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3)群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【A】符合“B”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。评审标准评审要点责任部门1.3.5.1开展健康教育与健康促进健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群基本健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。门急诊部医务处科教部护理部团委宣传处后勤保障部【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。第二章 医院服务三、急诊绿色通道管理2.3.1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。评审标准评审要点责任部门2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【C】1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2.急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。门急诊部医务处护理部【B】符合“C”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。【A】符合“B”，并有急诊医护人员培训考核机制。2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）评审标准评审要点责任部门2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）【C】1.有专人负责急诊检查，分针工作，有效分流非急危重症患者。2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3.落实急会诊制度，保障危急重症患者得到及时救治。4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。门急诊部护理部信息管理部【B】符合“C”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）评审标准评审要点责任部门2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。门急诊部护理部信息管理部2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（重点）【C】1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。门急诊部护理部【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。评审标准评审要点责任部门2.3.3.1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【C】1.医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4.大规模讲究工作由院级领导负责指挥协调，有职能部门具体组织实施和协调。门急诊部护理部【B】符合“C”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进应急管理有成效。四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。评审标准评审要点责任部门2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。医务处门急诊部护理部【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。评审标准评审要点责任部门2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的收入院制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。门急诊部护理部【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进急诊入院服务流程有成效。2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。评审标准评审要点责任部门2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经