核安全讲座《核电站安全文化讲座》课件

1,安全文化讲座,主讲：黄清武,2,主要内容,1.事件回放,3.安全文化及其要求,4.大亚湾核电安全文化实践,2.核电厂特殊风险,5.工程人如何实践安全文化,3,主要内容,几起重大核事故 泰坦尼克号的悲剧 日本美浜核电厂的破管事件 核电厂特殊风险 多起坠落事故 核安全文化由来 什么是核安全文化 安全文化的要求 大亚湾核电安全文化实践 工程人员如何实践核安全文化,4,1.事件回放,5,几起重大核事故,在人类核电发展史上，发生了三起影响深远的核电站事故: 一起是1979年3月28日发生在美国宾夕法尼亚州三里岛2号机的堆芯熔化事故。（5级核事故） 一起是1986年4月26日发生在前苏联（乌克兰）切尔诺贝利4号机的反应堆爆炸事故，该次事故被称为世界核电史上最严重的事故。 （7级核事故） 另一起是2011年3月11日发生的日本因地震海啸引起的福岛第一核电站核泄漏事故.（7级核事故）,6,三哩岛事故： 1979年3月28日,几起重大核事故,7,1979年3月28日凌晨4时半，三哩岛核电站95万千瓦压水堆电站二号反应堆主给水泵停转，辅助给水泵按照预设的程序启动，但是由于辅助回路中一道阀门在此前的例行检修中没有按规定打开，二回路冷却水没有按照程序进入蒸汽发生器，热量在堆心聚集，堆心压力上升并导致减压阀开启，冷却水流出，由于发生机械故障，在堆芯压力回复正常值后堆芯冷却水继续注入卸压箱，造成卸压箱水满外溢。一回路冷却水大量排出造成堆芯温度上升，待运行人员发现问题所在的时候，堆芯燃料的47%已经融毁并发生泄漏。,几起重大核事故,8,系统发出了放射性物质泄漏的警报，但由于当时警报蜂起，核泄漏的警报并未引起运行人员的注意。直到当天晚上8点，二号堆一二回路均恢复正常运转，但运行人员始终没有察觉堆心的损坏和放射性物质的泄漏。 出于安全考虑于3月30日疏散了核电站5英里范围内的学龄前儿童和孕妇，并下令对事故堆芯进行检查。检查中才发现堆芯严重损坏，约20吨二氧化铀堆积在压力槽底部，大量放射性物质堆积在反应堆安全壳内，少部分放射性物质泄漏到周围环境中。,几起重大核事故,9,几起重大核事故,10,三哩岛事故：1979年3月28日,几起重大核事故,11,1986年4月26日,爆炸情景,几起重大核事故,事故影响,12,切尔诺贝利事故原因,反应堆有设计缺陷,运行文件没有说明,副总认为200MW非常安全,副总工强令在700MW下试验,反应堆功率急剧上升,操纵员放下全部控制棒,偶合设计缺陷、功率暴走 爆炸,很大正空泡系数 正刹车效应 没有安全壳,很大正空泡系数,正刹车效应,事件管理原因,13,切尔诺贝利核事故原因,为什么设计缺陷（正空泡系数、正刹车效应、没有压力壳）通过了设计和监管的审查？ 为什么设计缺陷被隐瞒？ 为什么75年、82年两次发现设计缺陷没有得到反馈？ 为什么安全要求没有体现在程序中? 为什么随意更改规则？ 为什么权威大于规则？ 切尔诺贝利核事故推翻了一个国家、推翻了一种制度、推翻了一个政党！,14,三哩岛和切尔诺贝利核事故影响比较,三哩岛和切尔诺贝利事故影响比较,15,日本福岛第一核电站核泄漏事故,16,1986年1月28日,2003年2月1日,挑战者号事故,哥伦比亚号事故,二十世纪几起核事故,17,挑战者号航天飞机事故,1986年1月28日上午，美国航天飞机“挑战者”号 从肯尼迪航天中心的发射架上升空，73秒钟后突然爆炸，价值12亿美元的航天飞机被炸成碎片坠入大西洋，7名机组人员全部遇难，其中包括美国37岁的中学女教师麦考利夫。她是从1万多名申请者中选拔出来的美国第一位参加航天飞行的普通公民。 “挑战者”号爆炸的原因是右侧助推火箭存在问题。由于航天飞机发射时气温过低，寒冷的天气使火箭垫圈产生影响而失效，失效的封环使炽热的气体点燃了燃料罐中的燃料，最终导致爆炸。,挑战者号事故调查,固态火箭推进器密封圈,缺乏独立监控 独立视角 长期未解决的遗留问题(0环失效) 过于自信:源于过去的成功 不良沟通:面对提出的问题 时间压力,挑战者号事故调查,21,哥伦比亚号航天飞机事故,灾难是一点点逼近的,哥伦比亚航天飞机事故调查,脱落的隔热块以超过900KM/H的速度撞击机翼前端 撞击使左侧机翼的RCC保护层损坏 失去保护的铝质机翼在高温气流作用下融化 机翼外层融化后,高温气流直接进入机翼内航天飞机失去平衡 失去平衡航天飞机解体,23,哥伦比亚号碎片历史,Original Design Specification: Any debris strike can challenge flight safety not tolerated,24,“The Board concludes that NASAs current organization does not provide effective checks and balances, does not have an independent safety program, and has not demonstrated the characteristics of a learning organization.”,哥伦比亚号事故调查,25,泰坦尼克号的悲剧,老板与船长.mpg,船长与大副.mpg,水手和情侣.mpg,泰坦尼克号的悲剧,26,日本美浜核电厂的蒸汽破管,2004年8月9日，美浜核电厂3号机二回路低压加热器出口到除氧器的直径560 mm碳钢管道突然因壁厚减薄而破裂，当时正好有11个承包商人员在周围搭脚手架准备大修，大约9巴压力、温度约140度的高温水突然变成蒸汽，当场烫死5人，重伤6人。,直接原因：管道壁厚减少 根本原因：没有建立壁厚档案和定期检测,27,日本美浜核电厂的蒸汽破管,从事故发生的那一天起，电厂进入整改和长期大修阶段，时间长达两年半。当地民众、地方政府和国家核安全局都引起了高度关注，直至2007年2月才重新启动进入运行。从美浜核电厂入口处修建的纪念碑及神台，从他们反思此事件定出的5类基本行动政策共计29条纠正行动，我们可以隐约地体会到美浜核电厂人的内心痛楚。 这5类基本行动政策包括： 安全第一 调查更多的与核安全相关的问题 持续改进管理以确保安全，并建立与供货商更密切 的合作 努力恢复民众和地方政府的信任 观察评价并广泛揭露我们的核安全问题,28,发生在DNMC的两起严重事件(5.19),29,坠落事故工程建设第一杀手,工程建设第一杀手,30,这些事故给我们的启发,设计缺陷对运行的影响是深远的 加大设计审查力度，及时发现设计问题并给予纠正 程序的质量直接影响核电机组的安全运行 程序是很好的协调手段，当发现程序有错误时，一定要及时纠正 CCM 设备（关键敏感设备）的质量问题，一开始我们就要引起高度重视,31,这些事故给我们的启发,不要过份相信权威，要大胆提出自己的见解 司空见惯的事不一定就是对的 任何涉及机组安全的问题，我们自己要把好关，更不能寄希望于NNSA（国家核安全局）的特许 任何时候要化解时间压力,32,2.核电厂特殊风险,33,风险无处不在,34,核电厂特殊风险,35,核电厂特殊风险,反应性失控风险 核反应堆装载的核燃料的量值和核裂变速率的控制决定了反应堆输出的热功率。 反应性控制就是使核反应堆核裂变速率和反应堆功率时刻处于人为有效可控之下。反应性控制手段的有效性直接决定着反应堆的安全，因此，核电站设计了多重的在正常运行和事故工况下的控制反应性的方法和手段，以确保安全。 运行操纵员是反应性控制的直接责任人。 KIC、KPR、RPS、RGL、PTR、REA、RCV、RIS等系统的重要性,36,核电厂特殊风险,放射性辐射 核反应堆发生裂变反应后会有裂变产物产生，因此存在辐射放射性问题。此外，一回路冷却剂中的杂质和主系统结构材料的腐蚀产物经过堆芯时被活化，也有很强的放射性。 核电站一般采用三道屏蔽包容裂变产物，以防止放射性外泄。核电站还设计有连续净化和废物处理系统，以减少对环境影响和对工作人员的影响。 RCP、RCV、EIE、EBA、 KRT等系统及蒸汽发生器的重要性,37,核电厂特殊风险,反应堆余热： 核电站反应堆核燃料的裂变能中约有67%以裂变产物衰变的放射性辐射能形式释放出来。在反应堆停堆以后，衰变产生的热量将继续长期释放。为保证反应堆安全，必须保证核电站反应堆停堆后的长期冷却。 ASG、GCT、VVP、 CFI、SEC、RRI、RRA、PTR、EAS等系统的重要性,38,核电厂特殊风险,工艺放射性废物处置： 运行到一定燃耗深度从堆芯中卸出的核燃料，具有很强的放射性，处理不好将给环境带来危害。因此，它们将被长期储存或运至乏燃料后处理工厂处置。核电站放射性废物工艺处理系统的沉积物，活化或沾污的零配件、辐射防护用品，经固化后将被储存在永久性处置场，防止其对环境的再次影响。 三废系统的重要性,39,核电厂特殊风险,媒体的力量： 三哩岛核事故，世界反核浪潮，欧美核电发展停止了近三十年 切尔诺贝利事故，香港百万人签名反对，差点葬送了大亚湾核电厂 日本美滨核电厂常规岛事故，停顿整改了近三年 大亚湾核泄漏事件无中生有 福岛核电厂事故后媒体的反应，国务院决定暂停核电项目审批。 -,40,核电厂特殊风险,核电无小事！ 安全无小事！,核安全管理贯穿于设计、制造、安装、运营、退役各环节,41,主要内容,3.核安全文化及其要求,42,什么是文化?,43,Culture Formally Defined The culture of a group can now be denfined as a pattern of shared basic assumptions that was learned by a group as it solved its problems of external adaptation and internal integration,that has worked well enough to be considered valid and,therefore,to be taught to new members as the correct way to perceive,think,and feel in relation to those problems.,文化的定义 组织的文化可以定义为共享其基本假设的一种方式，这些基本假设由于曾成功的解决了组织顺应外部变化的问题和组织内部整合的问题而被组织认可。因而，组织告之那些新来的成员当遇到同样问题时，应当用基本假设这样正确的方式来理解和处理事物。,44,文化的层次,显而易见的组织结构和流程 （如准时上下班、按程序执行等）,战略、目标、哲学 （世界一流的核电AE公司）,视为理所当然的无意识的信念、理解和感觉 （企业长期形成的安全文化）,埃德加 H.沙因 (MIT):,表象和行为,表达的价值,默认的假设,45,文化 莲花池模型,表象和行为,表达的价值,默认的假设,1-1马屁股的宽度.doc,46,表象行为和宣称的价值,人们不断相互碰面，没有房门，衣着随便，到处都有一种活跃的气氛，感觉到行动的步伐,井井有条，人们关在紧闭的房门后面，谈话小声，衣着正式，有小心谨慎、行动迟缓的感觉,他们信任团队，认为只有讨论清楚每一个人的观点，获得决策执行人的补充意见很重要，因此必须使得交流轻松。有的人告诉你这是来自于公司的创始人,认为“没有认真地思考就没有正确的决策，强调给予个人独处的机会，使员工真正地考虑解决办法，并开始行动”,一样的价值观：顾客、 团队、质量、整体,A公司,B公司,表达的价值,表象和行为,47,表象行为和宣称的价值（续）,创始人认为必须把事情搞得彻底清楚； 必须获得必要的信息； 需要所有人的意见,创始人是一个科学家，他可以设计非常清晰的生产流程；