压疮、坠床、跌倒评分
压疮、坠床、跌倒评分量表应用 一、压疮评分量表的应用 Braden量表是由美国的 Braden博士于 1987年制订 ， 由美国健康保健政策机构 （ AHCPR） 欧洲压疮专家组 （ EPUAP）推荐使用的一种预测压疮 （ PU） 危险的工具 ， 已被译成日语 、 汉语 、 荷兰语 、 法语 、 德语等多种语言 ， 广泛应用于世界各个国家医疗机构 。 是被认为较理想的压疮危险因素评估表 （ PURAS） 。 它从六个方面进行评估 ， 均被认为是压疮发生的最主要的危险因素 。 Braden压疮风险评估量表 评价内容 1分 2分 3分 4分 1感知能力 完全受限 非常受限 轻微受限 无损害 2潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限 5营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 良好 6摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 Page 4 1、感知能力： 完全受限： 由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限： 对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损 轻度受限： 对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有 1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害： 对指令性语言有反应，无感觉受损 Braden量表应用指南 Page 5 2、潮湿程度： 持续潮湿： 每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿： 皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1次 偶尔潮湿： 皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换 1次 罕见潮湿： 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 Braden量表应用指南 Page 6 3、活动能力： 卧 床： 被限制在床上 坐椅子： 不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行： 白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子 经常步行： 室外步行每日至少 2次，室内步行至少每 2h一次（在白天清醒期间） Braden量表应用指南 Page 7 4、移动能力： 完全不能移动： 在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限： 偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限： 能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限： 不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变 Braden量表应用指南 Page 8 5、营养摄取能力 非常差： a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的 1/3； b、每日吃 2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液 5天 可能不足： a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的 1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量（约 150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食 Braden量表应用指南 Page 9 5、营养摄取能力 充足： a、大多数时间能吃完 1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达 200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或 TPN期间能满足大部分营养需求 良好： a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃 200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐 Braden量表应用指南 Page 10 6、摩擦力和剪切力 存在问题： a、需要协助才能移动患者； b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题： a、很费力地移动患者； b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题： a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位 Braden量表应用指南 最高 23分，最低 6分 轻度危险： 15-18分； 中度危险： 13-14分； 高度危险： 10-12分； 极度危险： 9分。 Braden量表应用指南 Page 12 Braden量表的适用人群 1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者 Braden量表应用指南 Page 13 测评频率 1、首次评估： 入院、转科、手术患者 2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、 轻度危险 15-18分：每周评估。 2）、 中度危险 13-14分：每日评估。 3）、 高度危险 10-12分、极度危险： 9分：每班评估。 4）、 病情变化时随时评估。 Braden量表应用指南 危险因子 分值 1分 0分 年龄 65岁或 7岁 是 否 意识障碍 是 否 活动障碍 、 肢体偏瘫 是 否 头晕 、 眩晕 、 体位性低血压 是 否 体能虚弱 （ 生活部分能自理 ， 白天过半小时要卧床或座椅 ） 是 否 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂 、 镇静安眠剂 、 降压利尿剂 、 镇挛抗癫剂 、 麻醉止痛剂 、 轻泻剂等 是 否 最近一年曾有不明原因跌倒经历 是 否 评定结果：总分 1分者提示属于跌倒高危患者 二、跌倒 /坠床危险因素评估 跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表 危险因子 分值 1分 0分 年龄 75岁或 14岁 是 否 意识 、 认知异常 是 否 感觉 、 视力 、 听力异常 是 否 精神躁动 、 燥狂 、 重度抑郁 、 焦虑 是 否 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂 、 镇静安眠剂 、 降压利尿剂 、 镇挛抗癫剂 、 麻醉止痛剂等 是 否 最近一年曾有不明原因坠床经历 是 否 评定结果：总分 1分者提示属于坠床高危患者 跌倒 /坠床高危人群 年龄大于 65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者 跌倒 /坠床评估要点 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。 Page 18 测评频率 1、首次评估：入院、转科后 2h内负责护士评估记录。 2、再次评估：高危患者（评分 1分）每周评估一次。 3、随时评估： 1）、病情变化时，如意识状态改变。 2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等
