临床法医学-泌尿和生殖器官损伤

2019/1/18,1,临床法医学 泌尿和生殖器官损伤,遵义医学院,2019/1/18,2,第一节 概述 泌尿系统由。肾、输尿管、膀胱及尿道四部分组成，由于其解剖位置隐蔽，受到周围组织保护，一般不易受伤。 男性生殖器官包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾及前列腺等，其损伤原因多为直接暴力所致，以睾丸及阴茎损伤较为多见。 女性生殖器官主要有阴道、子宫及卵巢等，其损伤原因复杂，以阴道及子宫较常见。,2019/1/18,3,第二节 泌尿器官损伤 一、肾损伤 (一)损伤原因和机制 肾损伤可分为开放性及闭合性两类。 开放性损伤以锐器伤和火器伤为多见，损伤的部位可以是肾脏的一部分，也可达全部肾脏，其中80以上合并有腹腔或胸腔脏器的损伤。闭合性损伤占肾损伤的70，直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等均可引起闭合性肾损伤。,2019/1/18,4,在病理状态下如患有肾肿瘤、积水、结石等病变时，在轻微外力作用下即可发生闭合性肾损伤。 肾损伤可分为挫伤、裂伤和粉碎等几种形式。 肾挫伤 可形成肾实质内淤斑、血肿或局部包膜下小血肿。 肾裂伤为肾实质的挫裂伤， 肾被膜下血肿，若伴有肾被膜破裂，则形成肾周血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，则可见明显的肉眼血尿。严重的肾损伤可发生肾的一极完全撕脱或肾脏被破碎成多块，即粉碎肾。若肾蒂血管发生撕裂或断裂，由于出血迅猛，往往来不及救治而死于失血性休克。,2019/1/18,5,(二)临床表现 肾损伤的主要症状有疼痛、血尿、出血、休克等。 肾损伤后可出现同侧肾区及上腹部疼痛，疼痛的轻重程度不一，是因肾实质损伤和肾包膜受到牵张所致。主要表现为压痛和强直，身体移动时加剧，疼痛可局限于腰部或上腹部，也可放射到会阴和大腿内侧，当血块通过输尿管时，则可引起肾绞痛。血尿是肾损伤的主要症状之一，90以上伤者有血尿，多数为肉眼血尿，有的为镜下血尿。多数伤者血尿是一过性的，开始血尿较多，几天后逐渐消失。少数病例镜下血尿可持续很长时间，甚至几个月。在伤后23周，由于起床活动，用力或继发感染也可诱发继发性血尿。,2019/1/18,6,(三)法医学检查 腹部或腰部可见软组织损伤，伤则腰肌触痛、肌紧张，肾区叩击痛。血尿检查为肾损伤的重要依据之一，尿常规检查80有肉眼及镜下血尿。x线检查应尽早进行，否则可因肠胀气而隐蔽肾脏轮廓。肾阴影增大提示有被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示有肾周围血肿。CT可准确地显示肾挫伤、血肿或破裂。排泄性静脉肾盂造影可了解肾脏损伤的程度和范围。B超检查可见肾体积增大、肾结构不清或有异常回声。,2019/1/18,7,(四)法医学鉴定 1.明确诊断 认定肾损伤并不困难，尤其是严重的肾损伤经手术修补或摘除者，更易确诊。 但对于肾挫伤诊断的认定，则应引起高度重视。临床上往往对有腰部外伤史，伤后出现肾区疼痛及肉眼或镜下血尿的伤者作出肾挫伤的诊断。由于尿血不仅可来自肾脏，也可来自输尿管、膀胱甚至尿道，有的则来自全身性疾病或月经血的混入，加之轻度肾挫伤经各种辅助检查也不一定有客观异常情况发现，给伤者夸大伤情或者诈伤造成了一定的方便，因此对肾挫伤的认定要十分谨慎。,2019/1/18,8,对外伤史明确，伤后出现血尿的案例，在客观衡量各种辅助检查结果的基础上，其伤情还必须与肾挫伤的临床发展经过相符合，才能认定。值得注意的是，血尿程度与肾挫伤程度不成正比，有1025可无血尿，因此对肾挫伤的认定要综合分析判断。,2019/1/18,9,2损伤程度评定 根据现行人体轻伤鉴定标准(试行)和人体重伤鉴定标准，外伤致肾破裂(包括挫碎)、尿外渗须手术治疗，肾破裂出血并发休克者，属重伤。浅表局限性肾皮质裂伤，轻度肾被膜下出血无其他并发症者，属轻伤。,2019/1/18,10,3伤残程度评定 依据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，肾破裂，双肾切除属一级残；一侧肾切除，或肾损伤致高血压者属六级伤残。根据道路交通事故受伤人员伤残评定标准，双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活不能自理，属一级残。一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍为二级残。一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能中度障碍为六级残。,2019/1/18,11,二、输尿管损伤 (一)损伤原因和机制 输尿管位于腹膜后间隙，有相当的活动范围，周围软组织对其有良好的保护作用。 法医学中所见输尿管损伤多系其他损伤之后的合并症，如脊柱或腰椎横突的骨折所引起输尿管的刺伤或挫伤，锐器及火器所造成的输尿管开放性损伤等。 医源性损伤已成为输尿管损伤最常见的原因。,2019/1/18,12,(二)临床表现 外伤性损伤主要表现为尿外渗，尿液刺激腹膜后间隙，引起局部肿胀疼痛，伤则肌肉痉挛，明显压痛等。尿液流人腹腔内则可引起腹膜刺激症状。如合并感染，可出现脓毒血症如寒战、高热等。医源性损伤最常见的症状是血尿、腰痛、腹胀，有尿外渗时则可出现局部刺激症状。 误扎一侧输尿管不一定有明显的症状而常常被忽视，但患者可因此而损失一个肾脏。双侧输尿管结扎可发生无尿，因此盆腔和腹部手术后12小时仍无尿者，应警惕输尿管损伤的可能。,2019/1/18,13,(三)法医学检查 输尿管受外界暴力作用损伤时，其症状常被其他重要器官的损伤所隐蔽，常被延误诊断。外伤或手术后出现尿外渗、无尿、腰痛、肾区叩痛、下腹部压痛及肌紧张等症状时，应考虑到输尿管损伤。但需与肾、膀胱损伤相鉴别。下列检查有助于明确诊断：肾图：输尿管结扎时显示梗阻型图形；静脉尿路造影：输尿管狭窄处以上输尿管扩张或完全不显影；。逆行造影：输尿管导管在损伤处受到阻碍或显示有输尿管局部狭窄及造影剂外溢。,2019/1/18,14,(四)法医学鉴定 1明确诊断根据受伤史、临床症状与体征，B超和静脉尿路造影及逆行造影等辅助检查可认定输尿管损伤。 2损伤程度评定 输尿管损伤致尿外渗，属重伤。 3伤残程度评定依据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，永久输尿管腹壁造瘘属三级残。根据道路交通事故受伤人员伤残评定标准，双侧输尿管严重狭窄；或一侧输尿管缺失(或闭锁)，另一侧输尿管狭窄，属八级残。,2019/1/18,15,三、膀胱损伤 (一)损伤原因和机制 膀胱在空虚时，深藏在骨盆内，受到周围筋膜、骨盆及其他软组织的保护，故除贯通伤和骨盆骨折外，很少为外界暴力作用所损伤。当膀胱充盈膨胀时，体积增大，可上升到腹下部，覆盖在膀胱顶部的腹膜也随之升高，膀胱壁则紧贴着腹前壁，易受到外力作用而损伤。,2019/1/18,16,膀胱损伤可分成三类：闭合性损伤：在膀胱过度充盈或有病变(如肿瘤、溃疡或炎症)时，易受到外界暴力作用而发生破裂。多见于猛击、足踢、坠落或交通事故。骨盆骨折时碎骨片也可刺破膀胱，酒醉也是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉时膀胱常常膨胀充盈，腹部肌肉松弛，故易受损伤。当膀胱已有病变时，有时可在无明显外界暴力或轻微外界暴力作用下发生破裂，称为膀胱自发性破裂；开放性损伤：由火器或锐器所致，常常合并有其他脏器损伤；手术和器械损伤：盆腔手术，子宫阴道手术、尿道扩张术等均可因操作不当而发生膀胱损伤。,2019/1/18,17,(二)临床表现 膀胱损伤广泛并伴有骨盆骨折及其他器官损伤时，常因大量出血而导致休克。常见的症状是腹下部或耻骨部疼痛和腹壁强直。血尿外渗到膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，尿液流人腹腔可引起急性腹膜炎。损伤晚期则表现为尿瘘。,2019/1/18,18,(三)法医学检查 有下腹部及骨盆部外伤史或尿道器械操作后出现排尿困难、血尿、无尿及腹痛时应考虑有膀胱损伤。腹腔内型膀胱破裂常伴有腹膜刺激症状，如腹痛、腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹部有移动性浊音及肠鸣音消失等。体检时发现有耻骨压痛，直肠指检触到直肠前有饱满感，提示有腹腔外型膀胱破裂。膀胱破裂后因尿液外渗常常表现为假性无尿，导尿试验和膀胱造影是确诊膀胱破裂的较好辅助检查方法。,2019/1/18,19,(四)法医学鉴定 1明确诊断根据外伤史，体检及其他辅助检查结果，可以确诊膀胱损伤。 2损伤程度评定 外伤性膀胱破裂属重伤。 3伤残程度评定 依据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，膀胱全切除属三级残，永久性膀胱造瘘属四级残，膀胱部分切除属五级残。根据道路交通事故受伤人员伤残评定标准，盆部损伤致膀胱切除为五级残。,2019/1/18,20,四、尿道损伤 尿道损伤多发生在男性，因上述解剖学特点，女性损伤则相对少见。 (一)损伤原因和机制 尿道外的锐性及钝性暴力可造成尿道的贯通性或闭合性损伤。 闭合性尿道损伤多因会阴部骑跨伤及踢伤所致，损伤部位以膜部和球部为多见。 骨盆骨折时，常伴有前列腺部尿道的损伤。女性尿道损伤多为直接暴力如交通事故、性犯罪所致，骑跨伤和骨盆骨折所致损伤则少见。此外，在难产时，胎头压迫或产钳使用不当可致尿道损伤而产生尿道阴道瘘。,2019/1/18,21,尿道损伤可仅为黏膜或尿道壁的挫伤，愈合后因疤痕形成而引起尿道狭窄。但多数损伤伤及全层，引起尿道破裂。破裂可为横断，可为部分裂伤也可是完全割断而使断端上、下回缩，两端之间有一空隙和错位。尿道全层裂伤后，出现血尿外渗，外渗的范围与尿道损伤的部位和程度有关。前尿道破裂时，如阴茎深筋膜完整，尿外渗只限在阴茎本身范围，造成阴茎肿胀。如阴茎深筋膜已破且会阴浅筋膜完整，尿外渗将在阴囊、会阴及腹壁浅筋膜范围内扩散，形成局部肿胀，尿道球部损伤时常见这种尿外渗。后尿道破裂时，尿液可沿前列腺、膀胱周围及腹膜外和腹膜后扩散，若完全断裂，膀胱可被尿液推向上方，使尿道两断端相距一大间隙，如不及时复位固定，后期修复将很困难。尿道破裂后可并发尿瘘及尿道周围脓肿，晚期因纤维疤痕的增生而发生尿道狭窄。,2019/1/18,22,(二)临床表现 尿道损伤的症状主要取决于损伤的部位、程度、范围和伴发其他脏器的损伤情况。轻者可仅表现为疼痛、局部肿胀、淤斑及尿道出血。疼痛可放射到尿道外口，尤其在排尿时明显，损伤在尿道膜部远端时，不排尿也可见尿道外口滴血。后尿道损伤则在排尿前后均有少量血液滴出。严重的尿道损伤多见于骨盆骨折，可表现为休克、排尿困难和尿潴留。尿道全层断裂时，尿液经裂口外渗到周围组织，可造成继发性感染，如为开放性损伤，尿液经创口流出，最终可形成尿瘘。,2019/1/18,23,(三)法医学检查 前尿道损伤的征象一般较明显，诊断较易。后尿道损伤的确定则相对困难。导尿是检查尿道连续性是否完整的较好方法。在无菌条件下，导尿管能顺利插入，则表明尿道的连续性完整，导尿管插入后如经检查膀胱完整但伤者有尿外渗情况，应考虑尿道损伤。尿道造影或经尿道作逆行性尿道膀胱造影可确切显示尿道破裂的部位和程度。直肠指检对确诊也有帮助。正常时，直肠指检可以在前列腺与肛门括约肌之间触及到尿道的膜部，如指检时不能扪及该段尿道，说明膜部尿道已完全断裂。指检时向上推动前列腺，如前列腺固定，说明后尿道未完全断裂。,2019/1/18,24,(四)法医学鉴定 1明确诊断有明确的外伤史，经上述法医学检查有阳性症状和体征者可确定尿道损伤。 2损伤程度评定根据现行人体轻伤鉴定标准(试行)和人体重伤鉴定标准，单纯性尿道挫伤，属轻伤。尿道部分破裂，经保守治疗愈合者亦属轻伤。尿道完全断裂有出血及尿外渗，必须手术治疗者属重伤。后尿道完全断裂，需立即或择期手术者，属重伤。,2019/1/18,25,3伤残程度评定依据职II伤与职业病致残程度鉴定标准，损伤后尿道狭窄，需定期行扩张术者属四级残。尿道瘘不能修复者属五级残。根据道路交通事故受伤人员伤残评定标准，盆腔损伤致尿道闭锁者为五级残，尿道狭窄者属九级残。 后尿道损伤后常导致尿道狭窄，需经多年、多次手术治疗，但效果不佳。有的还合并有阳痿，法医学鉴定时应引起重视。,2019/1/18,26,第三节 生殖器官损伤 一、阴茎损伤 (一)损伤原因和机制 (二)临床表现及检查 (三)法医学鉴定 1明确诊断阴茎损伤通过检查较易确定。 2损伤程度评定 阴茎部分缺失、畸形不影响排尿和性功能的属轻伤。阴茎挫伤致出血达10cm2或血肿在两周内不能完全吸