临床流行病学研究设计类型（三）

临床流行病学研究设计类型（三）队列研究,福建医科大学公共卫生学院 许能锋 副教授,提纲,（一）定义、分类与用途 （二）设计与实施 （三）资料分析 （四）优点与局限性,（一）定义、特性、分类与用途,1定义 队列研究（cohort study）又称定群研究，是在特定范围的人群中按其是否暴露于某因素分成两个队列或按不同暴露水平分成若干个队列，追踪观察一定时间，比较两组或多组间的发病率或死亡率，以检验暴露因素与发病有无联系。队列研究是一种以因推果的病因研究方法。设计模式见图2。,2特性,、属于观察法 暴露是客观存在的，这是与实验研究的根本区别。 、设立对照组 设立对照组以资比较，与病例对照研究相同，而有别于描述性流行病学。 、由因及果 在探求暴露因素与疾病的先后关系上，先确知其因，再观察其果，与实验研究一致，与病例对照研究相反。 、能确证暴露与疾病的因果联系 由于观察者能确切知道暴露的作用和疾病的发生，且能准确计算发病率。,3分类,队列研究按研究对象进入队列时间分为3种类型。 前瞻性队列研究 历史性队列研究 双向性历史性队列研究,4用途,验证某种暴露因素对某病发病率或死亡率的影响，但它同时也可观察某种暴露因素对人群健康的多方面影响。 描述疾病的自然发展过程，包括疾病的易感期、临床前期、临床期到结局的全过程。,1确定队列研究工作是否开展（研究目的）,是否有明确的假设供检验，检验的因素是否已找准。 所研究疾病的发病率或死亡率高低，低于%不适宜。 是否规定了明确的暴露因素，暴露资料能否完整获得。 是规定了明确的结局变量，有无简便可靠的手段获得结局材料。 有无足够的研究人群。 随访人、财、物有无保证，随访依从性如何？,2暴露人群的选择,职业暴露人群：常为队列研究的首选对象。在某些职业中常存在特殊暴露因素，在职业人群中引发疾病的发病率或死亡率高于一般人群，便于证实暴露因素与疾病的关联。如选择染料厂工人来研究联苯胺的致癌作用。 特殊暴露人群：如选择原子弹爆炸的受害者，接受过放射线治疗的病人，以研究射线与白血病的关系。 一般人群：即某地区的全体人群，选择其中暴露于所研究因素的人做暴露组。研究的因素和疾病往往在一般人群中比较常见，如人们生活环境中所存在的因素。美国富莱明汉地区的心脏病研究就属于这种情况。 有组织的团体：这是一般人群的特殊形式，如医学会会员，或机关、团体和学校的成员。选择这种人群主要是利用他们的组织系统便于有效地收集追访资料，而且他们的职业和经历往往是相同的，可使非暴露组与暴露组增加可比性。如在英国医师会员中选择吸烟和不吸烟的人群研究吸烟的危害。,3非暴露人群的选择,设立非暴露是为了比较，没有比较就看不出暴露的作用，故其重要性不亚于暴露组。 非暴露组的基本要求是有较高的可比性，即人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素的影响或人群的特征（年龄、性别、民族、职业等）都应尽可能地与暴露组相同。,外对照： 职业人群及特殊暴露人群常需在该人群之外去寻找非暴露组，故名外对照。 如以放射科医生为研究射线致病作用的暴露对象时，可选择不接触射线或接触射线极少的五官科医生为外对照。 其优点是观察随访时可免受暴露组的影响，缺点是需费力去另外选择一个人群进行随访。,人群对照： 这可看作不设对照，它实际上并未与暴露组平行地设立一个对照组，而是利用了整个地区的现成发病或死亡的统计资料，进行对比分析。,内对照： 先选择一组人群，将其中暴露于所研究因素的对象分出，成为暴露组，其余即为非暴露组。就是说在选定的研究对象内部就形成了对照组，而不需另外设立对照组。 其优点是比较省事，且可以准确无误地反映该研究对象的发病率情况。当某项暴露定量地分成若干层次，则可以最低层次的人群为非暴露组。例如饮用水中的氟、血清胆固醇含量等。,多重对照： 用上述两种或两种以上的型式同时作非暴露组，以减少只用一种对照所带来的偏性。,4样本含量,5资料的收集,基础资料的收集 随访,基础资料的收集,查阅记录或档案：如医院的病历、工厂工作档案等； 调查询问：调查研究对象或其他能够提供信息的人，了解对象的暴露史和疾病史，以及其他有关资料； 对研究对象进行测定或检查：定期作体格检查和疾病的检查。如测定血压、血脂水平等； 环境调查与检测：根据不同的研究假设，可作不同暴露测量。如对水质进行化验、食物成分的测定。也可调查家庭环境、居住环境、工作环境和区域环境等。,随访,随访对象：所有被选定的研究对象，不论是暴露组或对照组，都一律同等时间随访至观察终点。观察终点是指研究的疾病发生和死亡或一项某水准的检测指标。观察绺必须事先明确规定，并始终保持不变。 随访内容与方法：同基线调查。 观察终止时间及随方间隔：观察终止时间可长可短，应以所研究疾病的自然史和潜伏期而定，但应缩短观察期，以节约人力、物力和减少失访。如果观察期较短，在观察终止时一次搜集资料即可。反之需要多次随访，其间隔与次数视具体研究的需求而定。 随访执行者：由经过统一专业培训的调查员进行随访，由操作技术规范化的技术人员和各项检验与测量工作。要求调查员在各暴露组中查找随访绺信息时应付出相同的努力。最好采用单盲或双盲方法随访。,（三）资料分析,队列研究资料分析主要是计算发病率、发病密度或死亡率，若组间率的差异有统计学意义，则进一步分析暴露因素与疾病的联系强度。,1率的计算,累积发病率（cumulative incidence）：当研究人群的数量较多，且人口比较稳定，可用累积发病率来计算。,发病密度（incidence density）：若暴露人口不固定，人群产生了较大的变动，例如由于迁移他处、死于其他疾病、中途加入等，应将变动着的人群转变为人时数代替人数来计算，此种发病率称发病密度。,人年数计算,表 发病密度的计算,2联系强度的测量,为了估计疾病或死亡与暴露的联系，常用的指标有相对危险度(RR)、特异危险度(AR)、特异危险度百分比(AR%)、人群特异危险度(PAR)、人群特异危险度百分比(PAR%)。 相对危险度（relative risk，RR）：它是反映暴露与发病（或死亡）关联强度的指标，也叫危险比（risk ratio）或率比（rate ratio），是暴露组发病（死亡）率与非暴露组发病（死亡）率的比值，简称RR。,RR说明暴露组发病或死亡概率为非暴露组的倍数。RR1说明暴露因素与疾病为正联系，暴露因素可能是危险因素；RR1说明暴露因素与疾病为负联系，暴露因素可能具有保护意义。不论是RR大于或小于1，距1越远，意义越大。表7提供了一种联系强度的判断标准。,归因危险度（attributive risk，AR）：也称特异危险度，简称AR，或称RD（rate difference），是暴露组与非暴露组发病危险相差的绝对值，即危险特异地归因于暴露因素的程度。AR计算式如下：,归因危险度百分比（attributive risk percent, ARP）：又称病因分值（etiologic fraction, EF），指暴露人群中归于暴露的发病或死亡占全部发病或死亡的百分比。,人群归因危险度（population attributive risk，PAR）：它说明某一人群的某病发病率可归因于该暴露的部分。RR和AR都说明暴露的生物学效应，但不能说明其对一个人群的危害或消除这种因素后可能致发病率或死亡率下降的程度，即暴露的社会效应。PAR公式为： 式中It为全人群的发病率，I0为非暴露组的发病率。,人群归因危险度百分比（population attributive risk percent，PARP或PAR%）：它表示人群中暴露于某因素所致发病（死亡）率占全人群发病率（死亡）率的百分比。PAR%不仅考虑了暴露的RR，而且与某因素在人群中的暴露率有关。,（四）优点与局限性,1）优点 选择偏倚较小、信息偏倚； 能计算发病率及RR、AR； 可进行剂量-反应关系的评价； 可调查暴露与多种疾病的关系； 暴露与疾病的时间先后顺序明确，可验证因果关系。,2）局限性,需大量样本，费用高； 不适应于罕见病； 随访时间长；可能有失访。,大学课件出品 版权归原作者所有 联系QQ ：910670854 如侵权，请告知，吾即删 更多精品文档请访问我的个人主页 http:/www.docin.com/611696569,附赠人生心语,人生太短，聪明太晚,人生太短，聪明太晚(1),我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。,人生太短，聪明太晚(2),当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。,人生太短，聪明太晚(3),等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。,人生太短，聪明太晚(4),然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。,人生太短，聪明太晚(5),记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。,人生太短，聪明太晚(6),人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。,人生太短，聪明太晚(7),一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受,人生太短，聪明太晚(8),我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的