临床医学第10章椎管内麻醉

椎管内麻醉,将局麻药注入椎管内的某一腔隙并使部分脊神经的传导功能发生可逆的阻滞的麻醉方法，称为椎管内阻滞（椎管内麻醉）,根据局麻药注入的部位不同，临床一般将椎管内阻滞分为四类 1、局麻药注入到蛛网膜下腔者，为“腰麻”。 2、局麻药注入到硬膜外间隙者，为“硬膜外麻醉”。 3、局麻药注入到骶管内者，为“骶麻”。 4、CSEA（腰麻-硬膜外联合麻醉）,椎管内麻醉解剖,1、脊柱和椎管：平卧 C3、L3最高，T5、S4最低 2、韧带：棘上、棘间、黄韧带 3、脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘 4、脊膜：软膜、蛛网膜、硬脊膜,椎管内麻醉解剖,5、腔隙：蛛网膜下腔脑，S2 硬膜下腔枕骨大孔，骶裂孔 硬膜外腔枕骨大孔，骶裂孔 6、椎管内穿刺路径：皮肤，皮下，棘上韧带，棘间韧带, 硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔，蛛网膜，蛛网膜下腔,椎管内麻醉解剖,1、根硬膜 根蛛网膜形成绒毛，突进或穿透根硬膜 根蛛网膜下腔（墨水套囊） 2、骶管：骶骨内的椎管，20-30 ml。蛛网膜下腔止于S2,距裂孔47 mm 。骶角、骶裂孔为骶管穿刺的骨 性标志。 3、脊神经：混合N：运动、感觉、交感和副交感,粗,细（易）,1，在L1-2穿刺可损伤脊髓 2，硬脊膜 3，针位于硬膜外腔 4，5，针位于蛛网膜下腔 6，骶尾韧带 7，针位于骶管腔,第一节 蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下间隙由于有脑脊液的存在，局麻药注入后立即与脑脊液混合并扩散，蛛网膜下间隙的神经根无鞘膜包裹，局麻药易于与之接合产生麻醉作用，此特点决定了脊麻起效迅速、效果确切、肌松良好的特点。,阻滞分类,临床主要根据局麻药与脑脊液（37。C为1.003-1.009）比重的差别，将局麻药分为轻比重、等比重、重比重三类。 1、等比重溶液指局麻药的比重与脑脊液的比重极为接近。 2、轻比重溶液指局麻药的比重小于脑脊液的比重。 3、重比重溶液指局麻药的比重高于脑脊液的比重。,三种比重局麻药的优缺点,1、等比重（小剂量局麻药溶于6-10毫升脑脊液）：其配制麻烦，作用持续时间短，麻醉平面不易调控。现较少应用。 2、轻比重（小剂量局麻药溶于6-10毫升注射用水）：作用持续时间短，可做单侧蛛网膜麻醉，麻醉平面可调控。 3、重比重（小剂量局麻药溶于适量5%、10%葡萄糖）：配制麻烦最简单，作用持续时间长，麻醉平面易于调控，效果也最为可靠。现应用最多。,临床分类,高位蛛网膜麻醉：感觉平面高于T6（其对呼吸循环的影响显著） 中位蛛网膜麻醉：感觉平面低于T6，高于T10。 低位蛛网膜麻醉；感觉平面低于T10（对呼吸循环影响小） 鞍麻：阻滞范围仅限于会阴和臀部 单侧阻滞：阻滞仅限于一侧躯体。 单次阻滞：局麻药一次注入（常用方法） 连续阻滞：现较少应用，偶尔有报道。,蛛网膜下腔麻醉的作用机制,1、局麻药可直接作用于脊神经根和脊髓。 2、脊神经根内的无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感，有髓鞘的神经纤维，尤其运动神经纤维敏感性较差，因而低浓度阻滞感觉传入，高浓度才能阻滞运动神经。,蛛网膜下腔麻醉的作用机制,3、阻滞顺序：血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感消失本体感消失 4、交感神经平面比感觉平面高2-4个节段，感觉比运动神经阻滞平面高1-4个节段。,蛛网膜下腔麻醉对生理的影响,1、循环系统的影响 2、呼吸系统的影响 3、对内脏的影响 4、对内分泌的影响,一、循环系统的影响,1、血流动力学紊乱是蛛网膜下腔麻醉最为明显的生理功能的改变。 2、低血压与交感神经阻滞的程度直接相关。 3、交感神经阻滞引起动脉、静脉容量血管扩张，回心血量减少，如阻滞平面低于T4，压力感受器活动增强，引起心交感神经活动增强、上肢血管收缩，可增加回心血量。如阻滞平面高于T4，心交感神经阻滞，引起心动过缓，心输出量降低，进一步降低血压。在低血容量、老年、静脉回流受阻的病人，上述改变更加明显。预先输液，给予缩血管药和抗胆碱药可减轻这些影响。,二、呼吸系统的影响,1、蛛网膜下腔麻醉时呼吸平静，便于腹部手术操作，是其优点。 2、中、低位蛛网膜下腔麻醉对通气功能无明显影响。 3、阻滞平面愈高，肋间肌麻痹愈广泛，平面达到颈部C3-4局麻药浓度高时膈神经麻痹，呼吸完全麻痹，呼吸停止。 4、对于呼吸储备减少（孕妇、腹腔巨大肿瘤、病态肥胖）需注意加强监测。 5、平面T4补呼气量降低 6、平面T2补呼气量明显降低，病人有主观气促感,三、内脏的影响,1、膀胱 骶神经（S2-S4）阻滞可导致膀胱松弛，交感神经（T5-L1）阻滞可增加括约肌张力，导致尿潴留。长时间麻醉或镇痛者，应留置尿管。 2、胃肠道 蛛网膜下腔麻醉（T5-L1）可阻滞交感神经，而致副交感神经占优势，胃肠运动加强，可致胃肠痉挛痛、反流、恶心、呕吐等,三、内脏的影响,3、肾脏 脊麻时，除非伴有严重的低血压，由于局部组织因素的自动调节机制，肾血流量得以维持，所以尿的产生不受影响。,四、神经内分泌的影响,1、阻滞平面达T5时，由于阻断了肾上腺髓质的交感传入神经以及介导疼痛的交感和躯体感觉神经径路，抑制了应激反应的部分神经成分。 2、上腹部脏器的迷走神经传入纤维未被阻滞，可刺激下丘脑和垂体释放激素，胰岛素释放和糖耐量正常。,蛛网膜下腔麻醉的临床应用,适应症：无禁忌症的2-3小时以下的脐以下的手术。 1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术，疝修补术，膀胱、前列腺手术，子宫、卵巢手术等。 2、会阴、肛门手术：痔切除术，肛瘘切除术。 3、下肢手术：骨折复位，截肢等,各种手术的脊麻最低皮肤阻滞平面,禁忌症,1.穿刺部位的感染：绝对禁忌 2.CNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压 3.心血管功能差：休克、心衰 4.败血症：,禁忌症,5.脊柱：外伤、结核、严重畸形（穿刺点）、严重腰背痛。 6.病人拒绝，不合作。 7.腹内压明显增高：麻醉平面不易调控，血流动力学变化明显。 8.麻醉医生对脊麻技术不熟练。,麻醉前的准备,术前访视病人： 1、病人是否适宜进行脊麻，有无禁忌症。是否能够满足手术需要，是否安全。 2、采用哪种脊麻，用何种局麻药，药液的配制，病人的体位，穿刺点。 3、向病人介绍麻醉过程，与病人进行交流，签定麻醉知情同意书。,麻醉前的准备,术前至少禁食6-12小时。 麻醉前用药： 1、适量的镇静药：如鲁米那钠，安定，咪唑安定 2、适量的镇痛药：度冷丁，吗啡。 3、适量的抗胆碱药；阿托品，东莨菪碱。,脊麻针,20G和22G穿刺针，可直接进行腰麻。 新型脊麻针为笔尖样，头端带有侧孔。穿刺时硬脊膜钝性分开，而前者为切断硬脊膜，能够减少术后头痛的发生。 新型脊麻针22G、24G、25G、27G， 但24G、25G、27G脊麻针只能采取“针内针”技术（腰硬联合穿刺技术）。,常用的局麻药,普鲁卡因，配制：100-150mg 溶于3ml 的脑脊液，重比重，最高剂量200mg ，浓度不能高于6%（神经毒性），起效1-5min ，麻醉作用可靠，维持时间最短45-90min 。 丁卡因，配制：重比重，1-1-1溶液（1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黄碱1ml）常用量10-15mg ，最高剂量20mg，起效慢5-10分钟，有时不可靠，维持时间2-3 h。,常用的局麻药,布比卡因，配制：8-12 mg（0.5%-0.75%）溶于10%葡萄糖，重比重，最高剂量20 mg，起效5-10分钟，维持2-2.5小时。现在最常用的药物。 利多卡因，配制：100 mg溶于5%或10%葡萄糖0.5ml，重比重，最高剂量120 mg，起效1-3分钟，维持75-150分钟，（利多卡因易于扩散，平面不易有效控制）,蛛网膜下腔穿刺技术,体位： 1.侧卧位: 最为常用的体位。 取左侧或右侧卧，双手抱膝，腿屈曲贴向腹壁， 头向胸部屈曲，使病人的腰背部向后弓出（棘突间隙张开），身体与手术台垂直，避免前倾或后仰。 2.坐位：一般在鞍麻时应用。,穿刺部位,最常选用L3-4： （蛛网膜下腔最宽，脊髓形成终丝，无伤脊髓之可能），L3-4位于脊柱的最高点， 采用重比重的局麻药时，局麻药可沿胸曲或骶曲“滑”向胸部或骶部。如果希望平面高则取L2-3，平面低取L4-5。,平卧位时L3最高，T6最低,穿刺方法,直入穿刺法：最常采用，针体与病人背部皮肤垂直。 旁入穿刺法：适用于韧带钙化的老年人，或脊柱畸形或脊间隙不清的肥胖病人，脊突过长。棘突间隙中点旁开1.5 cm，穿刺针与皮肤呈75。对准脊间孔。术后腰痛的发生率降低。 一般能体会到突破黄韧带和硬脊膜的阻力消失的感觉。 脑脊液经穿刺针流出是穿刺成功的唯一标志。,影响局麻药扩散的因素（重比重）,穿刺技术： 1、穿刺间隙部位：越高越高。 2、穿刺针斜口的方向：向上越高，向下越低。 3、注药的速度：越快平面越广，越慢平面越窄，临床一般以每5秒钟1毫升，鞍麻时速度可减至30秒钟1毫升。 4、注射方法：注射回吸交替法可产生较高平面。,影响局麻药扩散的因素（重比重）,病人的情况： 1、脊柱的长度（往往以身高衡量）：病人脊柱较长，平面越窄。 2、体重：与体重无关但病人肥胖麻醉平面容易扩散。 3、腹内压：腹内压高平面广（孕妇）。 4、病人的体位：坐位为鞍麻。 5、脑内压：脑内压偏低者易于平面较高。 6、年龄：老年人易于偏高。,影响局麻药扩散的因素,局麻药： 1、局麻药的特性：利多卡因易于扩散。 2、剂量（浓度）；容积相同时，剂量越大（浓度越高），平面越广。 3、容积：容积越大，平面越广。 4、局麻药的比重与体位的调节对于麻醉平面的调节甚为重要。,影响局麻药扩散总结,局麻药的容积、剂量、比重，穿刺部位，病人体位，注药速度是影响脊麻麻醉平面的决定性因素,影响局麻药作用时间的因素,局麻药的性质：作用时间顺序布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因 药物的剂量：剂量越大，作用时间越长。（在临床中，加大药物剂量对作用时间的影响比对麻醉平面的影响更有临床意义） 血管收缩药：去氧肾上腺素（2-5毫克）或肾上腺素（0.2毫克）可显著延长丁卡因的作用时间，其他局麻药效果不显著。,麻醉的管理,麻醉的管理作用于术前、术中、术后的各个环节。 任何一种麻醉的管理是麻醉实践中最为重要的内容，如果不会管理、不熟悉处置方法，不要轻易实施麻醉技术的操作（各种穿刺技术），不麻醉病人不会出现问题。麻醉中的病人，他的生命的全部已经交给麻醉医生。我们要认真对待。,蛛网膜下腔麻醉的管理,1.术前准备。做到心中有数，才有的放矢。 2.熟悉蛛网膜下腔麻醉的穿刺技术。在实践中练习，熟能生巧。,蛛网膜下腔麻醉的管理,熟悉局麻药的药理特性。麻醉平面的调节与局麻药的起效有关。酯类局麻药起效快3-5分钟，因而必须及时调整。而酰胺类5-10分钟，防止过早摆动体位，造成平面的失控。 熟悉蛛网膜下腔麻醉对生理功能的影响。术中的管理主要针对病人生理功能的紊乱进行处置,蛛网膜下腔麻醉的管理,最初20分钟是阻滞平面、呼吸、循环功能易改变时期。 麻醉前开放畅通的静脉通路，腰麻起效前给予适量的晶体液，可有效的降低低血压的发生率。 血压下降： 1、 加快输液（晶体液、胶体液） 2、血管收缩性药物的应用（麻黄素10毫克，或间羟胺5-10毫克） 心率减慢：阿托品0.2-0.3毫克,蛛网膜下腔麻醉的管理,手术过程持续吸氧。当肋间肌麻痹（胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强）、膈肌麻痹时造成呼吸困难时应该实施人工通气，不应给与呼吸兴奋药。,蛛网膜下腔麻醉的管理,恶心、呕吐原因： 1、血压骤降，脑供血减少，兴奋呕吐中枢。 2、迷走神经功能兴奋，胃肠蠕动增加。 3、手术牵拉内脏。 处理： 1、是否血压降低：提升血压 2、迷走神经兴奋：暂停手术、内脏神经封闭 3、氟哌利多2毫克或恩丹西酮4毫克等,蛛网膜下腔麻醉的管理,手术过程中给予适当的辅助药物，可减少病人的不适感，提高病人的满意度。 手术结束时应该检查麻醉平面。 术中需连续监测ECG（心电图）、SPO2（脉搏氧饱和度）、NIBP（无创血压）等基本监测项目。,蛛网膜下腔麻醉失败的原因,麻醉平面过低，不能满