临床医学急性脑卒中的诊治及护理

急性脑卒中的诊治及护理,概述,概念：急性脑卒中是各种病因使脑血管发生急性病变引起 的脑功能障碍。 缺血性脑卒中：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞 分类 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,脑梗死-诊断,1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,2、辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段（发病6 小时内），CT 可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT 血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。,症状后3小时,四天后, 头颅磁共振（MRI） 标准的MRI 序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%。灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。, 经颅多普勒超声（TCD） 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。 血管影像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（DSA）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA 很有帮助，但仍有一定的风险。 磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。,脑梗死-治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1 个月），恢复期（26 个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。,（一）内科综合支持治疗 -1血压的调控,早期脑梗死：脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185210mmHg 或舒张压在115120mmHg 之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg。 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为13g/kg/min。也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。 脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。,（一）内科综合支持治疗 -2血糖的调控,脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重脑损伤。 血糖超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。 低血糖：可用10%-20%葡萄糖口服，或注射纠正。,（二）抗脑水肿、降颅高压,（1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g 甘露醇带出100ml 水分。一般用药后10 分钟开始利尿，23 小时作用达高峰，维持46 小时，有反跳现象。可用20甘露醇125250ml快速静脉滴注，68小时1次，一般情况应用57 天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。,（二）抗脑水肿、降颅高压,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg 静注，68 小时1 次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。 （3）甘油果糖：是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7 倍，起作用的时间较慢，约30 分钟，但持续时间较长（612 小时）。可用250500ml 静脉滴注，每日12 次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。 此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用，常用量为1020mg 加入5%葡萄糖或生理盐水100ml 中静脉滴注，每日12 次。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g，每日2 次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。,（二）抗脑水肿、降颅高压,在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,1.抗血小板聚集：大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加。 建议： (1) 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。 (2) 溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。 (3) 阿司匹林推荐剂量150-300mg/d，4周后改为预防剂量50-150mg/d。阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷75mg/d。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,2.抗凝：抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但欧洲3个临床试验没有同样的结果。用法： 0.4ml（4100-5000 antiXaIU），腹部皮下注射，一日两次，7-10天或依病情确定。应用低分子肝素期间不可同时应用阿斯匹林等抗血小板药。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,建议： (1) 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 (2) 溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。 (3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： 容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,3. 降纤 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。 (1) 降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。 (2) 巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,建议： （1）脑梗死早期（特别是12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 （2）应严格掌握适应证、禁忌证。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,4.溶栓 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。 1)溶栓治疗的适应证 年龄1875岁。 发病在6h以内。 神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)，且比较严重(NIHSS 722)。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,2）禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数100,000/mm3。 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,3）溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。 rtPA：剂量为0.9mg/kg (最大剂量90mg)，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完。,（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗,建议： （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代。 （2）发病36h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治