delisa 康复评定概要

Delisa 第一章 临床评定,宁耀超,功能评定,医学诊断 医学诊断确立之后，康复医师必须查明疾病的功能性后果。 寻找出完好的功能潜力。 把握疾病进程的时间特征。 把特定的功能损害作为干预的重点。 定期随访评估可以使康复医师及时发现功能损害并使之最小化。,综合评定,关注患者整体 患者的活动与参与能力 身体、心理、社会和经济上的独立 受到影响的家庭、社会环境、职责、经济状况、业余爱好、希望和梦想,康复评定的跨学科性,临床医师需要用到的传统检查工具和手段 康复医师 康复治疗师 康复护士 社会工作者 管理者,患者病史-主诉,以某种症状报告损伤，提示某一疾病或一组疾病的存在。如心脏疾病、腕管综合征 功能损害的主诉也是活动受限或参与受限的首要提示,患者病史-现病史,发病时间 特征和严重性 部位和扩散 时间关系 相关症状 加重和缓解因素 治疗和效果（尤其是药物） 是否进展、缓解、加重,患者病史-功能史,当前疾病相关的功能状态 发病前功能水平的状况 个体独立性：交流、进食、修饰、沐浴、如厕、穿衣、床上移动、转移和移动、,患者病史-功能史：交流,听说读写，理解和记忆，交流能力 代表性问题 1、听声音有困难吗 2、使用助听器吗 3、阅读有困难吗 4、需要眼镜阅读吗 5、别人理解你的话有困难吗 6、你表达自己的想法有困难吗 7、你找词困难吗 8、你能写字吗 9、你能打字吗 10、你需要使用交流工具吗,患者病史-功能史：进食,将食物送进口中、咀嚼、咽下。障碍时发生营养不良、吸入性肺炎、抑郁 代表性问题 1、能自己独立吃饭吗 2、打开容器或倒水有困难吗 3、能切肉吗 4、使用刀叉勺有困难吗（筷子） 5、将食物或饮料放入口中有困难吗 6、咀嚼有困难吗 7、吞咽固体或液体有困难吗 8、是否呛过 9、食物是否会从你的鼻子反流出来,患者病史-功能史：洗澡,保持个人卫生和清洁能力。障碍时皮肤浸渍和溃疡、全身性感染、影响他人 代表性问题 1、能独立洗盆浴或淋浴吗 2、在澡盆里或淋浴时觉得安全吗 3、使用浴凳或淋浴椅吗 4、自己能使用海绵洗澡吗 5、洗澡时有够不着的身体部位吗 6、是否检查皮肤，有何异常 7、使用轮椅、助行器或其他移动装置的患者，要询问浴室入口是否有建筑障碍,患者病史-功能史：修饰,对个人卫生、身体形象、自尊产生影响，间接反映认知状况 代表性问题 1、可以自己刷牙吗 2、可以自己摘下或带上假牙吗 3、整理和梳头有困难吗 4、可以自己化妆吗 5、刮胡子有困难吗 6、是否需要打扮一下自己，怎么打扮,患者病史-功能史：如厕,对认知健全的患者，造成自尊、形象、卫生等打击。对认知不健全的患者，造成卫生、身体感染、其他并发症 代表性问题 1、你能独立使用厕所吗 2、使用厕所前后，需要他人帮助穿、脱裤子吗 3、大便后需要他人帮助清洁吗 4、对于留置导尿患者，导尿管和尿袋的日常管理 5、间歇导尿的患者，确定谁是操作者 6、肠造瘘或者膀胱造瘘患者，谁管理造瘘口及操作方法 7、女性月经期使用卫生用品情况,患者病史-功能史：穿衣,保护、保暖、自尊、愉悦 代表性问题 1、每天都穿衣服吗 2、经常穿什么衣服 3、穿脱内衣、衬衫、裤子、裙子、连衣裙、外套、长袜、裤袜、鞋、领带时需要帮助吗 4、系按扣、拉链、挂钩、纽扣或鞋带时需要帮助吗 5、你的服装修改过吗,患者病史-功能史：床上活动,功能性移动最基本的阶段、皮肤减压、有助于穿衣、裤、坐位平衡、坐位与斜卧位之间的体位变换 代表性问题 1、平躺时，可以独自两边翻身吗 2、仰卧位时，能否将臀部从床面抬起 3、坐起或躺下时，需要帮助吗 4、保持坐位有困难吗 5、在电动床上，能否自己控制床的活动,患者病史-功能史：转移,功能性移动的第二阶段，轮椅和床、坐便器、浴凳、淋浴椅、座椅、车座、从坐位到站起到站立位 代表性问题 1、你可以独自从轮椅上转移到床、坐便器、浴凳、淋浴椅、座椅或车座上吗 2、你可以轻易地从床上站起来吗 3、从低椅或高椅上起身站立需要帮助吗 4、不用帮助可以上下坐便器吗,患者病史-功能史：移动,轮椅移动：手动轮椅和电动轮椅，评估患者连续驱动轮椅的时间或使用轮椅的环境 代表性问题 1、是独自驱动轮椅吗 2、在转移前，是否需要帮助才能锁住轮椅手闸 3、驱动轮椅通过毛织地毯、粗糙地面或斜坡时是否需要帮助 4、在停下来休息之前，可以连续行进多远或多长时间 5、可以独自驱动轮椅到客厅、卧室和厨房吗 6、可以驱动轮椅外出到商店、旅馆和拜访亲友吗 7、是什么阻碍了你驱动轮椅远行 8、将轮椅从汽车搬上或搬下需要帮助吗,患者病史-功能史：移动,行走：功能性活动的最高水平。 代表性问题 1、可以独立行走吗 2、行走时使用手杖、拐杖或助行器吗 3、在停下来休息之前，能走多长时间或距离 4、什么妨碍你走的更远 5、行走时，感觉不稳或是跌倒了吗 6、可以不需要帮助上下楼梯吗 7、可以外出走到商店、旅馆和朋友家吗 8、可以使用公共交通工具而不需要帮助吗,患者病史-功能史：移动,驾驶汽车：驾驶年龄范围内，有驾驶汽车需求 代表性问题 1、有有效的驾驶执照吗 2、有自己的汽车吗 3、可以驾驶汽车到商店、旅馆和拜访朋友吗 4、可以在交通拥堵的情况下或长距离驾车吗 5、可以在光线不足或日落后驾车吗 6、使用手动控制还是汽车改装控制 7、有过交通事故吗,患者病史-既往史,神经系统疾病 先天性 获得性？ 生理反射 病理反射？ 感觉 运动 认知 言语 精神 心理.？康复评定的基础组成部分 心肺系统疾病 运动障碍的患者完成提倡生活活动时消耗能量要高，了解储备能力，血液、肾脏、肝脏功能同样如此。 肌肉骨骼系统疾病 骨折 肌无力 关节黏连 关节炎 关节不稳 萎缩 肿瘤.？,系统回顾,全身症状：感染和营养不良、疲劳、睡眠 头颈部症状：视觉、听觉、吞咽 呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛 心血管系统症状：心律失常、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、周围血管情况 胃肠道症状：大便失禁、排便管理技术、服用泻药情况,系统回顾,泌尿生殖系统症状：神经源性膀胱、液体出入量、尿液情况、膀胱充盈和排空情况、排尿时间、特殊导尿技术管理、腰痛、结石 肌肉骨骼系统症状：疼痛、无力、痉挛、萎缩、肥大、畸形、活动受限、软组织水肿 神经系统症状： 内分泌系统症状：,个人史-心理和精神史,焦虑、抑郁、情绪变化、睡眠障碍、谵妄、强迫、恐惧等，治疗情况、药物干预 任何一个伴随功能障碍的疾病都会引发心理问题 静止期的心理或精神障碍，可能在紧张状态下诱发，并有可能影响康复治疗 了解患者对当前疾病所承受的压力，了解患者对于既往肌病和家庭问题的情感反应,个人史-生活方式,兴趣爱好 工作为导向和 饮食：饮食习惯和特殊饮食 酒精和药物：关注认知、直觉、运动障碍，往往是疾病的常见因素,社会史,家庭：婚姻、其他家庭成员、每个人的角色、照料者的能力和意愿、工作和学习安排 住宅：建筑障碍？位置、与康复机构的距离、台阶、斜坡、厨房浴室卧室客厅使用是否方便？,职业史,教育程度、知识技能、特殊技能、职业目标 工作类型、工作时间、工作环境、有无移动障碍物、工作的积极性 财务状况,家族史,遗传性疾病 家庭中其他人员的健康信息,体格检查,不同于一般医学检查之处，有两项主要任务： 1、分析有助于确定疾病所致的功能损害的体检结果 2、确定患者残存的生理、心理功能和智力，是功能重建的基础 严重的运动、认知、交流障碍的患者难以完成一般检查，需要检查者具备较高的技巧和判断能力,体格检查,T P R Bp 皮肤和淋巴：红肿、溃疡、皮疹、水肿、淋巴结、感觉、色素沉着。外伤和感染对穿戴假肢矫形器的患者来说，后果是灾难性的 头部：外伤、手术、颅面畸形、分流泵 眼：视力、眼底、疼痛、眼睑闭合、偏盲 耳：听力（神经性、传导性？）、耳漏、,体格检查,鼻：嗅觉、流出液 口和咽：口卫生、牙齿缺损、牙龈、假牙、下颌关节、颚弓、舌（运动和外形）、唇舌运动配合 颈部：颈动脉杂音、颈部关节活动度（颈部损伤急性期、多发性关节炎不能做）,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,